念書(PDF文書)

（様式４）
念
平成
年
月
書
日、
（
事故発生年月日
）
事故発生場所
において（
）の不法行為により（
）の
本人（広島市国民健康保険被保険者）
第三者（相手方）
被った保険事故について、国民健康保険法による保険給付を受けた場合は、私が第
三者（相手方）に対して有する損害賠償請求権を、国民健康保険法第６４条第１項
の規定によって、保険者（広島市）が給付の価額の限度において取得、行使し、か
つ、賠償金を受領することに異議のないことを、ここに書面をもって申し立てます。
また、広島市が保険給付の損害賠償金の請求上必要とする範囲で、この交通事故
に係る診療（調剤）報酬明細書等の写し及び届け出た書類の写しを損害保険会社等
に提供することに同意します。
なお、あわせて次の事項を遵守することを誓約します。
１
第三者（相手方）と示談を行おうとする場合は、必ず事前に広島市にその
内容を申し出ること。
２
第三者（相手方）に白紙委任状を渡さないこと。
３
第三者（相手方）側から金品を受けたときは、その内容、金額（評価額）、
受領年月日をもれなく、かつ、遅滞なく広島市に届け出ること。
平成
年
月
日
住所
氏名
広島市長
㊞
様
（注）１下線部分について記入・押印してください。
２署名欄は、国民健康保険被保険者本人氏名を記入してください。ただし、その者が未成年の場合は、世帯
主氏名を記入してください。

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