自損事故に必要な書類について 交通事故による傷病について健康保険診療を受ける場合は、当組合までご一報くだ さい。（医療機関によっては組合の許可を求められる場合があります。） 自損事故による負傷について、健康保険法に基づく保険診療を受けた場合、被保険者は 遅滞なく下記の書類を健康保険組合に届出てください。（健康保険法第59条） 事故から１ヵ月を目途に当組合に提出してください。 提出がない場合、被保険者証の使用が認められないことがありますのでご注意ください。 《必要書類》 ① 自損事故発生状況報告書 （A４サイズ １枚） ② 負傷原因届 （A４サイズ １枚） ③ 警察立会いの場合は交通事故証明書 （原本 １通） ※交通事故証明書は自動車運転センター神奈川事務所（電話045-364-7000）へ 申請してください。 《提出先・問い合わせ先》 〒231-0033 横浜市中区長者町3-8-11 リッシュアヴェニュー横濱関内5階 神奈川県医療従事者健康保険組合 給付担当 電話 ０４５―６４１－３４００ ※お問合せの際は、健康保険証の記号・番号をお知らせください。 自損事故発生状況報告書 事故証明書 第 号 当 氏名 番号 事 自動車の 者 連絡先 登録番号 当事者 車・バイク・自転車・その他（ ） の状態 天候 道路状況 速度 晴れ ・ 曇り ・ 雨 ・ 雪 ・ 霧 見通し 良 ・ 悪 形状① 警察の立会 有 無 交通状況 混雑 ・ 普通 ・ 閑散 明暗 昼間 ・ 夜間 ・ 明け方 ・ 夕方 直 線 ・ カーブ 形状② 平 坦 ・ 坂 ㎞/h（制限速度 ㎞/h） 信号 信号の有無 有 ・ 無 信号の色 標識 一時停止標識 有 ・ 無 駐停車禁止 （ 青 ・ 赤 ・ 黄 ） 有 ・ 無 その他の標識（ ） 事故発生状況略図（道路幅をｍで記入してください。） 事 故 発 生 状 況 を 図 示 し て く だ さ い 。 く上 だ記 さ図 いの 。説 明 を 書 い て 平成 年 月 日 報告者 神奈川県医療従事者健康保険組合 氏 名 ㊞ 自損事故用 負 傷 原 因 届 健康保険 被 保 険 者 に つ い て 記 フ リ 氏 常務理事 事務局長 号 ガ 番 号 被 フリガナ 名 扶 氏 養 日 者 生年月日 ナ 住 所 負傷した 日時は 負傷した 日は 係 長 続 柄 ㊞ 昭和・平成 〒 年 月 － 平成 電話 年 係 員 ※被扶養者が負傷した場合には↓の太枠内もご記入下さい。 名 生年月日 次 長 月 日（ 昭和・平成 ( 曜日） 年 月 日 ) □午前・□午後 時 分 □出勤日 □休日（定休日・休暇含む） □その他（ ） □出勤途中 □勤務時間中 □勤務日の休憩・食事中 □社用外出中 負 負傷した 傷 時間帯は □退勤途中（□自宅直行・□寄り道[買物・食事等]） □私用 □その他（ ） に よ 負傷した □勤務地 □自宅 □その他（ ） る 場所は 事 実 関 負傷した時の 状況を具体的 係 に記載して に ください。 つ い て 負傷をした □交通事故 □スポーツ中（□職場行事 □職場行事以外） 原因であて はまるもの 負傷者が被扶 養者の場合、 その職業は □暴力（ケンカ等） □その他（ ） □パート・アルバイト等 □児童・学生・生徒等 □無職 □その他（ ） 受診医療機関名 （ ） ① 負 傷 ② 傷 病 ③ 名 ④ 診療期間：平成 年 月 日～平成 年 月 日 受診医療機関名 （ ） 診療期間：平成 年 月 日～平成 年 月 日 ※負傷原因が第三者の行為によるものである場合、「第三者行為による負傷疾病の届」 「念書」「交通事故証明書」等が必要です。 受付印 上記のとおり、相違ありません 平成 届出者氏名 年 月 日 ㊞ 神奈川県医療従事者健康保険組合 27.5
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