委任状 - 深浦町

★頼む人が自筆でご記入ください。
委
任
状
深浦町長 あて
平成27年
月
日
委任者(居所情報登録申請を頼む人)
住
所
氏
名
生年月日
深浦町大字
印
○
明・大・昭・平
年
月
日
私は、次の者を代理人と定め、通知カードの送付先に係る
居所情報登録申請に関する権限を委任します。
受任者(頼まれる人)
市 区
町 村
住
所
(方書・アパート名)
氏
名
※通知カードの送付先に係る居所情報登録申請を代理人が行う場合は、代理人の代理
権を証明する書類(委任状)を一緒に提出してください。