委任状
代理人（本人に代わって申請をする人）
住
所
氏
名
生年月日
明・大・昭・平
年
月
日
居所情報登録を
行う者との関係
私は、上記の者を代理人と定め、通知カードの送付先に係る居所情報登録申請に関する
権限を委任します。
平成２７年
月
日
居所情報登録を行う者
住
所
氏
名
生年月日
美馬市
印
明・大・昭・平
年
月
日
※通知カードの送付先に係る居所情報登録申請を任意代理人が行う場合には、代理人の代
理権を証明する書類（本様式）を一緒に提出してください。