（別紙様式３）
委
任
状
平成 年 月 日
（契約担当職員）
広 島 県 知 事 様
所 在 地
商号又は名称
代表者職氏名
私は，
を代理人と定め，次の権限を委任します。
平成27年２月17日付けで公告のあった次の一般競争入札に関する一切の件
業
務
名 ： 複写用紙（Ａ４） 予定数量 22,210 箱(1 箱 2,500 枚入)
（又は調達物品の名称，規格及び数量） 複写用紙（Ａ３） 予定数量 983 箱(1 箱 1,500 枚入)
複写用紙（Ｂ４） 予定数量 79 箱(1 箱 2,500 枚入)
使用印鑑
□印