委
住
所
氏
名
任 状
私は，上記の者を代理人と定め下記の権限を委任する。
記
破産者株式会社ＧＩＣホールディングスに対する東京地方裁判所平成２８年（フ）第１９
７９号破産事件につき債権の届け出，変更，取下げ，債権者集会への出席，議決権の行使，
配当金の受領，その他事件終結までの一切の行為
平成
委任者 住 所
氏
名
東京地方裁判所民事第２０部特定管財２係 御中
㊞
年
月
日

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