農漁業・自営業等従事申立書 ● 農漁業および自営業等 （二親等以内の親族が経営する事業所（法人格を有していないもの）に就労されている場合含む。） 事業主 児童と 昭和 生年月日 年 月 日 等氏名 の続柄 平成 児童と 昭和 生年月日 年 月 日 家 の続柄 平成 族 児童と 昭和 従 生年月日 年 月 日 の続柄 平成 事 児童と 昭和 者 生年月日 年 月 日 の続柄 平成 事業の内容 事業所名 就 労 日 数 就労場所 1か月平均 日 （住所等） 平 日 午 前 時 分 ～ 午 後 時 分 土 曜 午 前 時 分 ～ 午 後 時 分 就労時間 開始年月日 平成 年 月 日 耕 作 面 積 １人当たり ａ 耕 作 作 物 上記のとおり確認しました。 平成 年 月 日 地区民生委員児童委員 住 所 氏 名 ㊞ 内 職 証 明 書 ● 内 職 児童と の続柄 氏名 内 職 の 内 生年月日 昭和 年 月 日 平成 容 内 職 開 始 年 月 日 平成 年 月 日 内 職 を し て い る 時 間 １日平均 時間 内 職 を し て い る 日 数 1週 日 1か月 日 上記のとおり相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 委託業者 住 所 氏 名 ㊞ 電話 （ ） 農漁業・自営業等従事申立書 【記入例】 ● 農漁業および自営業等 （二親等以内の親族が経営する事業所（法人格を有していないもの）に就労されている場合含む。） 事業主 児童と 昭和 生年月日 ○○年○月○○日 父 等氏名 ○○ ○○ の続柄 平成 児童と 昭和 生年月日 ○○年○月○○日 ○○ ○○ 母 家 の続柄 平成 族 児童と 昭和 従 生年月日 ○○年○月○○日 ○○ ○○ 祖父 の続柄 平成 事 児童と 昭和 者 生年月日 ○○年○月○○日 ○○ ○○ 祖母 の続柄 平成 事業の内容 飲食業 就 労 日 数 1か月平均 ○○ 日 ○○○食堂 事業所名 就労場所 さぬき市○○町○○△△△△番地△△ （住所等） 平 日 午 前 ○ 時 ○○ 分 ～ 午 後 ○ 時 ○○ 分 土 曜 午 前 ○ 時 ○○ 分 ～ 午 後 ○ 時 ○○ 分 就労時間 平成 ○○ 年 ○ 月 ○○ 日 開始年月日 耕 作 面 積 １人当たり ａ 耕 作 作 物 上記のとおり確認しました。 平成○○年○○月○○日 ○○ 地区民生委員児童委員 住 所 さぬき市○○町○○△△△△番地△△ 氏 名 ○○ ○○ ㊞ 内 職 証 明 書 ● 内 職 ○○ ○○ 氏名 内 職 の 内 容 児童と の続柄 母 生年月日 昭和 ○○年○月○○日 平成 袋詰め、部品の組立など 内 職 開 始 年 月 日 平成 ○○ 年 ○ 月 ○ 日 内 職 を し て い る 時 間 １日平均 ６ 時間 内 職 を し て い る 日 数 1週 ５ 日 1か月 ２２ 日 上記のとおり相違ないことを証明します。 平成○○年○○月○○日 委託業者 ○○○○株式会社 住 所 さぬき市○○町○○△△△△番地△△ 氏 名 ○○ ○○ ㊞ 電話0879（○○）○○○○
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