自営業・農業申告書 年 自営業者 月 住 所 氏 名 電話番号 日 ㊞ 下記とおり自営（農業）していることを申告します。 自営（農業）の内容 （具体的に記入してください） 事業所名、店名 （農業の場合は記入不要） 営 業 場 所 （自宅と別な場所の場合） 事業開始年月日 年 （農業の場合は労働期間） 営 業 日 数 必 須 業 時 間 （農業の場合は労働時間） 項 時 から 平均 年 （農業の場合は労働状況） 定 休 日 月 日まで 分 日 から 午後 時 １日の平均営業時間（固定 していない場合でも平均営業時 間を記入して下さい） （内実労働時間 約 営業の有無 有 営業状況 毎週（ 分 まで 時間 月平均営業時間 土曜日の営業状況 目 日 １ヶ月の平均日数 午前 営 月 時間 分） 時間 ） 曜日）・ 不定期（具体的に： ） 農閑期の就労状況 父： 月から 月まで （農業の場合のみ） 母： 月から 月まで 従事者 （児童から見た続柄） 分 無 毎週 ・ 隔週 ・ その他（ 曜日）・隔週（ 分 １．父、 ２．母、 ３．祖父、 ４．祖母 ５．その他（ ） 家庭内保育が出来ない理由 備 考 （営業状況等について特記事項 がある場合ご記入下さい） ○注意事項 ・事実と違った申告をした場合には保育所等入所が取消しになる場合があります。 ・裏面に記入例を記載していますので、参考として下さい。 自営業・農業申告書【記入例（自営業） 】 自営業・農業申告書【記入例（農業） 】 平成○○年××月△△日 平成○○年××月△△日 自営業者 住 所 留萌市幸町１丁目 氏 名 留 萌 太 郎 ㊞ 電話番号 42-1808 自営業者 住 所 留萌市幸町１丁目 氏 名 留 萌 太 郎 ㊞ 電話番号 42-1808 下記とおり自営（農業）していることを申告します。 自営（農業）の内容 （具体的に記入してください） 事業所名、店名 下記とおり自営（農業）していることを申告します。 自営（農業）の内容 日常品・食品販売 （具体的に記入してください） 事業所名、店名 ○×雑貨店 （農業の場合は記入不要） （農業の場合は記入不要） 営 業 場 所 営 業 場 所 （自宅と別な場所の場合） （自宅と別な場所の場合） 事業開始年月日 平成１7 年４月１日 （農業の場合は労働期間） 営 業 日 数 １ヶ月の平均日数 午前９時００分 営 業 時 間 必 （農業の場合は労働時間） 須 項 目 土曜日の営業状況 （農業の場合は労働状況） 定 休 日 から 年 月 事業開始年月日 日 まで （農業の場合は労働期間） 平均 ２４日 から 営 業 日 数 午後５時００分 まで １日の平均営業時間（固定 していない場合でも平均営業 時間を記入して下さい） 月平均営業時間 ８時間 （内実労働時間 ７時間 分） 約 １９２時間 有 営業の有無 営 業 時 間 分 （農業の場合は労働時間） 必 分 須 項 無 土曜日の営業状況 目 営 業 状 況 毎週 ・ 隔週 ・ その他（ 毎週（ 日曜日）・隔週（ 不定期（具体的に： （農業の場合は労働状況） ） 曜日）・ 定 ） 休 日 父： 月から 月まで 農閑期の就労状況 （農業の場合のみ） 母： 月から 月まで （農業の場合のみ） 従事者 １．父、 ２．母、 ３．祖父、 ４．祖母 ５．その他（ ） 従事者 （児童から見た続柄） 家族で上記事業を行っており、事業が忙しいため育児に手がまわらない 家庭内保育が出来ない理由 備 １ヶ月の平均日数 から 平成２７年１０月３１日 まで 平均 ３０日 から 午後５時００分 まで １日の平均営業時間（固定 していない場合でも平均営業 時間を記入して下さい） 月平均営業時間 ９時間 分） 約 ２７０時間 有 営業の有無 営 業 状 況 （内実労働時間 ８時間 分 分 無 毎週 ・ 隔週 ・ その他（不 定 期） 毎週（ 曜日）・隔週（ 不定期（具体的に： 曜日）・ ） 父：除雪作業員 １１月から３月まで 母：加工場パート １１月から３月まで １．父、 ２．母、 ３．祖父、 ４．祖母 ５．その他（ ） 家族で農業を行っており、朝から畑に出ているため、育児に手がまわら 家庭内保育が出来ない理由 考 備 （営業状況等について特記事項があ る場合ご記入下さい） 平成２７年４月１日 午前８時００分 農閑期の就労状況 （児童から見た続柄） 稲作 考 （営業状況等について特記事項があ る場合ご記入下さい） 内職の場合･･･内職期間が決まっていない方は、 「事業開始年月日」に採用年月日だけを記入。 内職期間が決まっている方は、その期間を「事業開始年月日」に記入してください。 営業日数 ･･･１月間の平均営業日数を記入してください。 営業時間 ･･･「内実労働時間」は休憩時間等を除いた実労働時間を記入してください。 「月平均営業時間」は１月間の延べ営業時間を記入してください。
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