健康保険 限度額適用認定証交付申請書 決 裁 常務理事 マネジャー リーダー 担 当 三井物産○○○○株式会社 事業所名称 被保険者証の 記号・番号 999 9999 320 標準報酬月額 千円 氏名 被保険者 健保 太郎 昭 生年月日 氏名 対象者 平 27 年 1 月 26 日生 28 年 5 月 10 日生 被保険者との続柄 健保 花子 昭 生年月日 〒 被保険者の住所 ・ ・ 平 妻 １０１－００４７ 東京都○○○区○○○1-2-3 連絡先 ℡ 交付必要期間 （入院予定期間等をご記入ください。） 平成 年 月 日 ～ 平成 ０３－１２３４－５６７８ 年 月 日 ※使用予定がない場合は交付できません 所属の事業所を経由のうえ当組合まで提出ください。 申 請 先 〒101-0048 東京都千代田区神田司町2-8-1 PMO神田司町8Ｆ ＭＢＫ連合健康保険組合 適用担当宛 ◎ ◎ 備 考 ◎ 認定証の発効年月日については、健康保険に受付された日の属するつきの初日となります。 この申請により交付された認定証を病院の窓口に提示すれば、七十歳未満の方の窓口負担額を 自己負担限度額に止めることができるようになります。 なお、七十歳以上の方は、高齢受給者証を交付しておりますので認定証の交付申請は必要ありません。 認定証が不要になった場合は速やかに返却ください。 適用区分「ア」：標準報酬月額が83万円以上の方 252,600円 ＋ （医療費 － 842,000円） × 1％ 適用区分「イ」：標準報酬月額が53万円～79万円の方 参考：自己負担限度額 167,400円 ＋ （医療費 － 558,000円） × 1％ 適用区分「ウ」：標準報酬月額が28万円～50万円の方 （高額療養費） 80,100円 ＋ （医療費 - 267,000円） × 1％ 適用区分「エ」：標準報酬月額が26万円以下の方 57,600円 平成 24 年 4 月 1 日 提出 受 ＭＢＫ連合健康保険組合 理事長 殿 事業所の所在地及び名称 事 業 主 の 氏 名 東京都千代田区内神田1-8-1 三井物産○○○○株式会社 代表取締役社長 ○○ ○○ 印 印 付 日 付 印
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