様式第１（第６条・第７条の２・第１０条第１項関係） 障害者医療 障 証交付（更新）申請書・受給資格変更（喪失）届出書 身体障害者及び知的障害者医療 平成 （あ て 先）東 大 阪 市 長 次のとおり関係書類を添えて申請・届出します。 年 月 日 申請者 住所 東大阪市 なお、以後市民税課税台帳、住民基本台帳等により 確認することを承諾します。 受 給 者 氏名 また、健康保険の資格について関係機関に照会する との続柄 ことに同意します。 電話 （ ( ） ) 資格喪失した際には、速やかに医療証を返還します。 氏 名 フリガナ 生 年 月 昭・平 年 日 性 月 日 別 医 療 番 男・女 ・同上 東大阪市 受給者 住 所 医療保険 加入状況 市国保 組合健 日雇 被保険者 氏名 保険 種別 保険者番号 記号番号 取 得 号 日 昭和・平成 年 月 日 給 付 日 電話 組国保 船員 組（退） （ 昭和・平成 ） 協会健保 国（退） 共済 年 月 本人 家族 日 保険者名 送付先 住所 氏名 所 得 状 況 ※ 担当課から送付されるものについては、すべて受給者住所への送付となります。もし、受給者 住所以外への送付を希望される方は、下欄にご記入ください。 なお、送付先を変更される場合または削除される場合は、あらためて申請が必要になります。 受給者との続柄 理由 〒 − （氏名） 扶養親族数 人 （内 老扶 人・普障 人・特障 人・特定 人） 円 合 計 所 得 金 額 控除額 社 会 保 険 料 円 ※ 所得制限内 適用 雑 損 控 除 額 円 医療費控除額 円 所得制限超 却下 円 小 規 模 共 済 円 控除後所得金額 配偶者特別控除 円 そ の 他 本 人 該 当 （障・特・老・寡婦・特寡・勤） 円 ※ 審 査 適用日 平成 年 月 日 適用理由 喪失日 平成 年 月 日 喪失理由 証回収日 平成 年 月 日 変更 連絡欄 担当者 転入 保険加入 生保廃止 障害認定 所得解除 その他 仮申請 死亡 転出 保険喪失 障害非該当 生保開始 所得制限超 他公費適用 その他 保険変更 住所変更 氏名変更 送付先 療手更新 その他（ ） 入力日 受付者 受付印 欄
© Copyright 2024 ExpyDoc
