様式第２号 受 付 印 公益財団法人川口市勤労福祉サービスセンター 人間ドック補助金申請書 (あ て 先) 理 事 長 平成 年 月 日提出 上記の支給を受けたく、次により申請します。 契 ※コード 約 番 号 会 員 番 号 1 5 ※事由発生年月日 会 員 名 （申請者） ㊞ ※申請金額 平成 受検年月日 ￥ 5 0 0 0 円 会員生年月日 捨印 大正 昭和 年 月 日 年 月 日 事 業 所 名 事 業 所 ( ※金融機関コード 銀 行 信用金庫 信用組合 労働金庫 農 協 振 込 先 ※支店コード 金 名 機 口 番 号 ) 座 番 号 ２ 当座 ４ 貯蓄 (漢字) 義 店 人 関 請 １ 普通 話 口 (フリガナ) 座 融 申 口 座 種 別 電 〒 者 住 所 連絡先電話番号 ( ) （ご注意） ○ ○ ○ ○ （添付書類） 1) 申請者と同一名義で、人間ドックを受検したこと及び受検年月日並びに１人当たりの受検費が５，００１円以上であること が確認できる受検機関発行の領収書（コピー可） ※簡易領収書（レシート等）の場合は氏名の確認ができませんので取り扱えません。 （受検料支払時に必ず正式な領収書を発行してもらってください。） 太枠内をもれなく、ご記入ください。（※しるしはセンター記入欄です） 印かんは、朱肉印をご使用ください。（スタンプ印使用の場合は取り扱えません） 受検日において、満35歳以上の方が申請できます。 当年１月から１２月までの受検分については、当年２月１日から翌年１月３１日の間に申請できます。 （翌年２月１日以降は申請できません。） ○ 人間ドック補助金は、当年度補助人員に達した時点で受付を終了いたしますので、早目に申請してください。 ○ 支給には、３か月程度を要する場合がありますので、あらかじめご了承ください。 ○ 記入内容を訂正される場合は、①訂正する箇所に二重線を引き、②申請者欄で使用した印鑑を押印し、③訂正箇所の 上または下に正しい文言をご記入ください。但し、「申請者名」「振込先金融機関」欄は訂正できません。 様式第２号 受 付 印 公益財団法人川口市勤労福祉サービスセンター 人間ドック補助金申請書 (あ て 先) 理 事 長 2 4 年 4 月 2 1 日提出 平成 上記の支給を受けたく、次により申請します。 契 ※コード 1 5 約 番 号 会 員 番 号 0 8 0 0 0 0 0 0 3 ※事由発生年月日 ※申請金額 受検年月日 ￥ 5 0 0 0 円 会員生年月日 福 祉 捨印 福 ㊞ 祉 福 祉 一 郎 会 員 名 （申請者） 平成 24 年 4 月 1 日 大正 51 年 6 月 7 日 事 業 昭和 必ずご本人の口座をご記入ください。 ※「振込先金融機関」欄は訂正できません。 事 業 所 名 （株）勤 労 製 作 所 ※金融機関コード 振 込 センター 先 ※支店コード 金 川口 支 関 申 請 者 住 所 〒 3 3 3 口 座 種 別 名 義 店 人 電 話 番 号 ０４８ ( ２５７ ) ５５５１ 口 １ 普通 ２ 当座 ４ 貯蓄 口 (フリガナ) 座 融 機 銀 行 信用金庫 信用組合 労働金庫 農 協 所 0 0 ﾌ ｸ ｼ 座 番 9 9 9 号 9 9 ｲ ﾁ ﾛ ｳ (漢字) 福 祉 一 郎 0 8 4 5 川口市上青木西１－２０－５ 上青木西マンション１０１ 0 4 8 ( 2 5 7 ) 5 5 5 2 連絡先電話番号 （ご注意） ○ ○ ○ ○ （添付書類） 1) 申請者と同一名義で、人間ドックを受検したこと及び受検年月日並びに１人当たりの受検費が５，００１円以上であること が確認できる受検機関発行の領収書（コピー可） ※簡易領収書（レシート等）の場合は氏名の確認ができませんので取り扱えません。 （受検料支払時に必ず正式な領収書を発行してもらってください。） 太枠内をもれなく、ご記入ください。（※しるしはセンター記入欄です） 印かんは、朱肉印をご使用ください。（スタンプ印使用の場合は取り扱えません） 受検日において、満35歳以上の方が申請できます。 当年１月から１２月までの受検分については、当年２月１日から翌年１月３１日の間に申請できます。 （翌年２月１日以降は申請できません。） ○ 人間ドック補助金は、当年度補助人員に達した時点で受付を終了いたしますので、早目に申請してください。 ○ 支給には、３か月程度を要する場合がありますので、あらかじめご了承ください。 ○ 記入内容を訂正される場合は、①訂正する箇所に二重線を引き、②申請者欄で使用した印鑑を押印し、③訂正箇所の 上または下に正しい文言をご記入ください。但し、「申請者名」「振込先金融機関」欄は訂正できません。 朱 銀肉 行印 印を で使 な用 く し てて も く 結だ 構さ でい す。 。 ご 本 人 の 現 住 所 を ご 記 入 く だ さ い 。
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