藤崎町ふるさと寄附申込書 [PDFファイル]

様式第 1 号(第 2 条関係)
年
藤崎町長
月
日
殿
(〒
住
－
)
所
(フリガナ）
氏
名
電話番号
メールアドレス
藤崎町ふるさと寄附申込書
藤崎町に対する寄附金（ふるさと納税）として寄附します。
金
円
◇寄附金の納付方法について（いずれかひとつに○印をお願いします。）
納付書をこちらから郵送します。
(1)納付書払い
（町指定の金融機関で納付した場合は手数料無料)
払込書をこちらから郵送します。
(2)郵便振込み
（手数料無料）
(3)現金書留払い送付先をお知らせします。
（手数料はご本人負担）
口座名等をお知らせします。
(4)銀行振込み
（振込手数料はご本人負担）
◇寄附金の使途について（いずれかひとつに○印をお願いします。）
(1) 未来を担う子ども達の育成に関する事業
(2) 産業の振興に関する事業
(3) 健康増進及び福祉の向上に関する事業
(4) スポーツ及び文化の振興に関する事業
(5) その他町長が必要と認める事業
◇寄附の公表について（いずれかに○印をお願いします。）
・可
・不可
※広報・ホームページへの、氏名・住所（市町村名まで）の掲載の可否をお選び下さい。
◇お礼の品について（希望する品番・コース名をご記入下さい。）
品番【
－
】コース名【
】
※お礼の品を辞退される方は、下記メッセージ欄に「お礼の品不要」とご記入下さい。
◇ワンストップ特例制度の利用について（いずれかに○印をお願いします。）
・利用する
・利用しない
※後日、藤崎町から郵送する申告特例申請書に記入・捺印いただき、ご返送ください。
なお、確定申告を行う方、6団体以上にふるさと納税を行う方、平成27年3月31日以前にふる
さと納税を行った方はご利用できません。
◇藤崎町への応援メッセージなどございましたら、ご自由にお書き込みください。
FAX 番号：0172-75-2515
< 記入例＞様式第 1 号(第 2 条関係)
平成○○年△△月××日
藤崎町長
殿
(〒○○○－○○○○)
住
寄附に必要な書類を送付さ
せていただきますので、アパ
ート等の名称、号室までお願
いします。
所 ○○県△△市××町□□ ○アパート○号室
(フリガナ）
氏
フジサキ
名藤崎
ハナコ
花子
電話番号００００－００－００００
メールアドレス
○○＠△△.××.ｊｐ
藤崎町ふるさと寄附申込書
藤崎町に対する寄附金（ふるさと納税）として寄附します。
金
現金書留
の場合
は、書留
の中に申
込書を同
封して下
さい。
○○，○○○
円
◇寄附金の納付方法について（いずれかひとつに○印をお願いします。）
納付書をこちらから郵送します。
(1)納付書払い
（町指定の金融機関で納付した場合は手数料無料)
払込書をこちらから郵送します。
(2)郵便振込み
（手数料無料）
(3)現金書留払い送付先をお知らせします。
（手数料はご本人負担）
口座名等をお知らせします。
(4)銀行振込み
（振込手数料はご本人負担）
◇寄附金の使途について（いずれかひとつに○印をお願いします。）
(1) 未来を担う子ども達の育成に関する事業
(2) 産業の振興に関する事業
(3) 健康増進及び福祉の向上に関する事業
(4) スポーツ及び文化の振興に関する事業
(5) その他町長が必要と認める事業
◇寄附の公表について（いずれかに○印をお願いします。）
・可
・不可
別紙「お
※広報・ホームページへの、氏名・住所（市町村名まで）の掲載の可否をお選び下さい。礼の品一
◇お礼の品について（希望する品番・コース名をご記入下さい。）
品番【① －１】コース名【
りんごコース
】
※お礼の品を辞退される方は、下記メッセージ欄に「お礼の品不要」とご記入下さい。
◇ワンストップ特例制度の利用について（いずれかに○印をお願いします。）
覧」より
希望する
品番・コ
ース名を
ご記入下
さい。
・利用する
・利用しない
※後日、藤崎町から郵送する申告特例申請書に記入・捺印いただき、ご返送ください。
なお、確定申告を行う方、6団体以上にふるさと納税を行う方、平成27年3月31日以前にふる
さと納税を行った方はご利用できません。
◇藤崎町への応援メッセージなどございましたら、ご自由にお書き込みください。
ぜひ、藤崎町への応援メッセージをお願いします！
FAX 番号：0172-75-2515

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