事務用記入欄 セイクレッド・ハート大学に関する学生健康管理記録用紙 学校の開始日 秋 春 （ 年） 通学生 はい いいえ 完了 不備 記録のために、この医療サービス用紙のコピーを保管してください。 苗字（姓） 名前 生年月日 ミドルネームのイニシャル 性別 / 性 学籍番号 # 本籍地の情報 緊急時の連絡先 住所 氏名 市区町村 自宅の電話番号 州（都道府県） 携帯電話番号 郵便番号 電子メールアドレス 続柄 自宅の電話番号 住所 携帯電話番号 市区町村 州（都道府県） 郵便番号 コネチカット州の要件 ワクチンおよび ワクチン接種 の日付 はしか #1 1 はしかの力価 日付: あるいは 三種混 結果 最初の予防接種から少なくとも 28 日後でなければなりません。 おたふく風邪#1 あるいは 三種混 合 日付: あるいは 三種混 合 日付: 結果 最初の予防接種から少なくとも 28 日後でなければなりません。 風疹 #1 合 日付: あるいは 三種混 風疹 #2 合 日付: あるいは 三種混 水痘#1 日付: 水痘#2 日付: 陰性 陽性 陰性 陽性 陰性 風疹の力価 日付: 1 歳の誕生日以降でなければなりません。 結果 最初の予防接種から少なくとも 28 日後でなければなりません。 あるいは 陽性 おたふく風邪の力価 日付: 1 歳の誕生日以降でなければなりません。 おたふく風邪#2 4 あるいは力価の試験結果（試験報告の添付） 1 歳の誕生日以降でなければなりません。 合 日付: 3 結核（TB）の危険および/あるいは検査の記入 あるいは 三種混 合 日付: はしか #2 2 はしか、おたふく風邪、風疹&水痘、髄膜炎に対して各 2 回の予防接種 要件 水痘に関しては、1980年1月1日以降に生まれた学生に限定して要請されま す。 #1 1歳の誕生日以降でなければなりません。 #2 最初の予防接種から少なくとも 28 日後でなければなりません。 あるいは 水疱瘡の発症 水痘の力価 日付: 日付: 陽性 結果 医療提供者のイニシャル: 陰性 髄膜炎菌性 大学のキャンパス内に住む場合、あなたの最後の予防接種は学校の開始当日から 5 年以内でなければなりません。 5 日付（等）：1. 私は大学のキャンパス内に住みません。従って、この予防接種を必要としません。 2. 他の予防接種の経歴 6 7 8 B型肝炎 #1 日付: 最後の破傷風追加免疫: Td（破傷風、ジフテリア） B型肝炎 #2 日付: 他の予防接種： B型肝炎 #3 日付: 他の予防接種： 肝炎の力価 結果： 付： 陽性日 陰性 他の予防接種： または Tdap（破傷風、ジフテリア、無細胞百日咳） 日付：10 年以内 結核（TB）の危険に関するアンケート – 学生は、A から D までの質問に回答してください。（必要な場合、結核 の皮膚検査を実施してください。） A. 過去に、皮膚検査または血液検査で陽性反応が検出されたことがありましたか？はいと回答した場合、下記の胸部レントゲン写真の部分を記入してください。 はい いいえ B. あなたの知る限りにおいて、以前に結核（TB）を患う個人と直接に接触しましたか？ はい いいえ C. 下記に列挙された国々のいずれかで生まれましたか？はいと回答した場合、国を○で囲んでください。 はい いいえ D. 下記に列挙された国々のいずれかに 1 カ月以上にわたり旅行、または滞在したことがありますか？はいと回答した場合、国を○で囲んでください。 アフガニスタン アルジェリア アンゴラ アングィラ アルゼンチン アルメニア アゼルバイジャン バーレーン バングラデシュ ベラルーシ ベリーズ ベナン共和国 ブータン ボリビア（多民族国） ボスニア・ヘルツェゴビナ ボツワナ ブラジル ブルネイ・ダルサラーム国 ブルガリア ブルキナファソ ブルンジ カンボジア カメルーン カーボベルデ共和国 中央アフリカ共和国 チャド 中国 中国、香港特別行政区 中国、マカオ特別行政区 コロンビア はい いいえ コモロ コンゴ コートジボワール 朝鮮民主主義人民共和国 コンゴ民主共和国 ジブチ共和国 ドミニカ共和国 エクアドル エルサルバドル 赤道ギニア共和国 エリトリア エストニア エチオピア フィジー フランス領ポリネシア ガボン ガンビア ジョージア ガーナ グアム グアテマラ ギニア ギニアビサウ ガイアナ ハイチ ホンジュラス インド インドネシア イラン イラク 日本 カザフスタン ケニア キリバス クウェート キルギス ラオス人民民主共和国 ラトビア レソト リベリア リビアアラブジャマヒリア リトアニア マダガスカル マラウイ マレーシア モルディブ マリ マーシャル諸島 モーリタニア モーリシャス メキシコ ミクロネシア（連邦国民国家） モンゴル モロッコ モザンビーク ミャンマー（ビルマ） ナミビア ナウル ネパール オランダ領アンティル諸島 ニューカレドニア ニカラグア ニジェール ナイジェリア ニウエ 北マリアナ諸島連邦 パキスタン パラオ パナマ パプアニューギニア パラグアイ ペルー フィリピン ポーランド ポルトガル カタール 大韓民国 モルドバ共和国 ルーマニア ロシア連邦 ルワンダ セントビンセントおよびグレナディーン諸島 サントメプリンシペ セネガル セルビア セイシェル シエラレオネ シンガポール ソロモン諸島 ソマリア 南アフリカ 南スーダン スリランカ スーダン スリナム スワジランド シリアアラブ共和国 台湾 タジキスタン タイ 旧ユーゴスラビア マケドニア共和国 東ティモール トーゴ トリニダード・トバゴ チュニジア トルコ トルクメニスタン タークス・カイコス諸島 ツバル ウガンダ ウクライナ タンザニア連合共和国 ウルグアイ ウズベキスタン バヌアツ ベネズエラ（ボリビア共和国） ベトナム ワリー・エ・フトゥーナ諸島 イエメン ザンビア ジンバブエ 以前のBCG接種によって、患者はこの要件から免除されないものとします。 全ての質問に「いいえ」と回答した場合、特に問題はありません。 幾つかの質問に「はい」と回答した場合： セイクレッド・ハート大学は、医療の提供者が下記のTBの検査評価を記入することを要請します。 TB の皮膚検査 5TU ツベルクリン検査に限定して利用 計画日: 診断（硬結がない場合、0 と表示してください。）陰性 陽性 mm の硬結 診断日: 胸部レントゲン写真 TBの皮膚検査または血液検査で陽性と診断されてから1年以内に行われなければなりません。レント ゲン写真の報告が添付されなければなりません。 胸部レントゲン写真 異常なし TBの治療 日付： 異常あり 薬物治療（投薬を含む） 頻度： 開始日および完了日： セイクレッド・ハート大学 学生健康管理記録用紙 2 ページ 記録のために、この医療サービス用紙のコピーを保管してください。 苗字（姓） 名前 生年月日 医師によって記入されなければなりません。 個人的な病歴 – 下記の該当する全ての事項を○で囲んでください。 いかなる事項にも該当しない場合には、ここにチェックマークを入れてください。 アルコール/薬物乱用 不安神経症/うつ病/精神疾患 ぜんそく 癌 心臓病/心雑音 血液凝固障害 脳震盪 歯科疾患 糖尿病 子宮内膜症 胃腸障害 B 型肝炎または C 型肝炎 高血圧 HIV/AIDS（エイズ） 単球増加症 リウマチ熱 発作 鎌状赤血球貧血 甲状腺障害 結核 その他 説明してください：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ アレルギー反応：薬物ならびに他の重度の拒絶反応 – 該当する全ての事項に記入し、反応について説明してください。 アレルギー反応がない場合には、ここにチェックマークを入れてください。 投薬治療 食品 昆虫 環境 季節性 X 線造影剤 これらは致命的ですか？ はい いいえ エピネフリン・ペンを携帯していますか？ はい いいえ 以前の入院あるいは手術‐日付および理由について記載してください。 投薬治療‐頻繁あるいは定期的‐全ての処方薬、生薬および市販薬について記載してください。 他に知っておかなければならない医療情報または健康問題がありますか？あなたの病状または問題をさらに説明する、あらゆる追加情報を添付してください。 現在の身長: 現在の体重: 最近の血圧（わかる場合）: 署名 私は、上記の情報が正確であることを確認します。 臨床医の署名: 日付： 健康診断の確認：私は、 において本対象者を検診し、あらゆる活動において、参加が一切禁止される ような症状がないと判断します。これには、D1あるいはクラブスポーツに対する参加は含まれていません。*公式のパイオニア・アスレチック・ウェブサイトを参照してください。 臨床医の署名: 日付： 住所: 電話番号： 記入済みの用紙を下記の住所に送付してください： Sacred Heart University Wellness/Health Services 5151 Park Avenue Fairfield, Connecticut 06825-1000 セイクレッド・ハート大学 健康/医療サービス 5151パークアベニュー フェアフィールド、コネチカット州 06825-1000
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