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資格取得報告書
資格取得報告書は、新規・継続・再資格取得の３と
おりが記載できます。該当する資格取得の番号を○で
囲んでください。
1.　新規資格取得
私立学校にはじめて勤務することによって、私学
共済の加入者になる場合
2.　継続資格取得
新たに採用した教職員が前任校（設置者が異なる
とき）でも加入者であって、前任校を退職した日又
はその翌日に現在の学校に勤務し、引き続き加入者
となる場合
3.　再資格取得
かつて私学共済の加入者であった者で、中断期間
を経て再び加入者になる場合
教諭、事務員、常勤講師などその教職員
の職名を記入してください。
資格取得する教職員が
勤務する学校名を記入
してください。
郵便番号　〔　−　〕
113 9999
在
東京都文京区湯島５‒１‒７
地
下記のとおり報告します。
日
日本私立学校振興・共済事業団理事長　殿
1
学校記号番号
□ 2 1 0 1 0 県コード学種学校番号
□ 2 1 0 2 0 11
□21030 1 3 A 9 9 9 9
代表者印欄
湯島学
園理事
長之印
学校法人等
４月 5
学校法人等住所・学校等名・代表者
名を記入してください。
代表者印は、
必ず押印して
ください。
所
平成 ○○ 年
該当する年号の番号を○で囲んで
ください。生年月日は年・月・日
ごとに２マス用いて記入し、１マ
スで足りる場合は前に０（ゼロ）
を記入してください。
所属する学校（園）の
学校記号番号を記入し
てください。
資格取得報告書
学
校
法人等名
学校法人湯島学園
代表者名
理事長湯島一郎
印
番　号
事務連絡先電話番号市外局番　局番　118
03 （　3813 ） 5 3 2 1
（必ず記入してください）
学　校　名
担当者
氏名
三井
湯島大学
該当する番号を○で囲んでください。
1．新規資格取得
2．継続資格取得
※ 個人番号
18
3．再資格取得
（継続資格取得・再資格取得の場合、最終前任校の番号を必ず記入してください）
加入者氏名（氏と名の間に△を入れてください）
生　年　月　日
39
23
フリガナマツイ △ ヨシキ
48
漢字
松井△良樹
46
報　酬　月　額
０１
資格取得年月日
年
46
０２
月
日
○○０４０１
郵　便　番　号
非固定的給与
合
フリガナ
55
３３５０００
基本給・扶養手当・通勤手当等
超過勤務手当・宿日直手当、
研究費等
計
円
２７７
９９９９
漢
フリガナ
町名・字名以下を
記入してください。
87
189
漢
字
月
県コード学種
学校番号
性　別
十
万
千
百
十
チバ
内発遡及年齢休校付番低給
1.男
４９１００７
個人番号
○○年
マスミダイ 2 ー 3 ー 4
都・道
165
カシワ
柏
2.無
9500
124
126
127
129
999999
担当者名を記
入してくださ
い。
私学事業団に登
録している法人
所在地・学校所
在地・連絡先の
いずれかの電話
番号の下４ケタ
を記入してくだ
さい。
該当する性別の
番号を○で囲ん
でください。
3.その他（　）
ク・マチ・チョウ
ムラ・ソン
シ
グン
市
区
郡
府・県
125
1.20歳未満で初めて就労するため　2.外国籍で日本で初めて就労するため
シガクハイツ 102 ゴウシツ
町・村
※ 事業団記入欄
居住先国解除
増美台2 ー3 ー 4 私学ハイツ 102 号室
※欄は記入しないでください。
「住所」欄は、郵便番号（７桁）から記入してくだ
さい。①漢字住所は都道府県、郡市区、町村を省略
しないで記入してください。②フリガナ欄は、漢字
住所と同じ内容を記入し、町名以下のフリガナも必
ず記入してください。
なお、
住所に
「・」
、
「
（）
」
、
「＆」
、
「’
」
（アポストロフィー）
、
「，
」
（カンマ）
、
「/」
（スラッシュ）
、
「Ⅰ」
、
「Ⅱ」
のロー
マ数字は使用できません。
＊住所の上段の
「町村」
欄は
「郡」
の場合に記入し、
「市」
の場合は町名以下を下段に記入してください。
123
基　礎　年　金　番　号
最終前任校（基礎年金番号の無い者は、2を○で囲み、理由を記入してください）
退職年月日 107 108
1.有
95
122
2.女
円
ト・ドウ 63
フ・ケン
※　事　業　団　記　入　欄
日 80
31日
０３３５０００１２Ａ０９８７０１２３４ 3 月　百
千葉
字
年
88
157
48
明
大
昭
平
最終前任校の加入者番号（継続・再取得の場合に記入）
円
円
現物給与
1
2
3
4
理由
4
職名固定的給与
事務員
81
住所
（この用紙は再生紙を使用しております。）
カタカナ欄はカナ文字
で左づめで記入し、氏
と名の間には△印を入
れ、濁点（゛）、半濁点
（゜）、は１マス用いて
ください。
漢字は左づめで記入し、
氏と名の間には△印を
入れてください。
氏・名の区切りは１箇所
のみでの登録となりま
す。外国籍の方はご留
意ください。
学校が勤務の対償として実際に支給する
全てのものを記入してください。通勤、
住居、調整等各種の手当を固定的給与・
非固定的給与に区分して必ず記入してく
ださい。
平
■提出上の注意
1 .　この報告書は、事由の生じた日から10日以内に提
出してください。
2.　基礎年金番号の確認できる書類（年金手帳、基礎
年金番号通知書等）の写しを添付してください。
3 .　〈新規資格取得の場合〉
①　資格取得者に扶養家族がいる場合は、
「被扶養者
認定申請書」を同時に提出してください。
②　被扶養配偶者のいる方については「国民年金第
３号届」
（種別確認等）
も同時に提出してください。
4.　〈継続資格取得の場合〉
①　前任校との間に１日でも中断期間がある場合は
資格継続とはなりません。
②　前任校で認定されていた被扶養者は、扶養関係
に変更がない限り引き続き認められますので、改
めて手続きをする必要はありません。なお、変更
がある場合は、それに応じた手続きが必要です。
③　被扶養配偶者の住所変更があった場合は「国民
年金第３号届」
（住所変更）も同時に提出してくだ
さい。
5.　〈再資格取得の場合〉
①　再資格取得者に扶養家族がいる場合は「被扶養
者認定申請書」
を同時に提出してください。（前任
校で認定されていた被扶養者があっても新たな手
続きが必要です。
）
②　任意継続加入者から引き続いて再資格取得する
場合で任意継続加入者のときに認定されていた扶
養家族がいる場合は「被扶養者認定申請書」を同
時に提出してください。
（この場合添付書類は不要
ですが、申請書の上部余白に朱書きで「任意継続
加入者番号」及び「任意継続からの再資格取得」
と明記してください。
）
③　任意継続加入者から再資格取得する場合は「任
意継続加入者資格喪失申出書」を同時に提出して
ください。
④　被扶養配偶者のいる方については「国民年金第
３号届」
（種別確認等）
も同時に提出してください。
〈継続資格取得の例〉
269
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私学事業団受付印
教職員として学校
（園）
に採用
した日を記入してください。
記入は年・月・日ごとに２マス
用いて記入し、
１マスで足り
る場合は前に０
（ゼロ）
を記入
してください。
右づめで記入し、マス
が余る場合には前に０
（ゼロ）を記入してく
ださい。
継続資格取得及び再資格取得の場
合は、最終前任校における加入者番
号を必ず記入してください。
「基礎年金番号」
欄は、
「基礎年金番号通知
書」
又は
「年金手帳」
等で基礎年金番号を確
認して必ず記入してください。
なお、基礎年金番号が無い場合には、
２．を
○で囲み、必ず理由を記入してください。
Ｈ 27.10 11010

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