緊急連絡先カード

緊急連絡先カード
記入日：平成　年　月　日
ふりがな
本人
生年月日
氏名
男　・　女
性別
型　血液型
ふりがな
本人・家
族
基本情報家族
生年月日
氏名
男　・　女
性別
住所
型　血液型
〒
電話番号
電話番号
（自宅）
（携帯電話）
氏名
続柄
〒
①
電話番号
住所
氏名
続柄
緊急連絡先
〒
②
電話番号
□
住所
個人情報取扱いについて以下に同意いたします。
自治会は、入居者よりお預かりした個人情報について緊急時にのみ利用いたします。
項目の中で、住所、電話番号などご連絡先に記入漏れなどの不備があった場合には、
ご記入頂いた先へ連絡できないこともございますので、ご了承下さい。
ご提供いただいた入居者の個人情報は、自治会が責任を持って適切な取り扱い及び
保管、管理を行います。
記入例
緊急連絡先カード
本人
本人・家
族
基本情報家族
記入日：平成２４年　０月　０日
ふりがな
オオサカ　タロウ
氏名
大阪　太郎
性別
男　・　女
ふりがな
大阪　ハナコ
氏名
大阪　花子
性別
男　・　女
住所
電話番号
生年月日
血液型
生年月日
血液型
昭和10年10月9日
O　型　昭和10年9月10日
A　型　〒000－0000
大阪府大阪市○○○○ー○
電話番号
（自宅）
00－0000－0000
（携帯電話）
090－0000－0000
氏名
大阪　次郎
続柄
長男
〒000－0000
①
電話番号
00－0000－0000
住所
大阪府大阪市○○○○ー○
氏名
大阪　三郎
続柄
友人
緊急連絡先
〒000－0000
②
電話番号
□
00－0000－0000
住所
大阪府大阪市○○○○ー○
個人情報取扱いについて以下に同意いたします。
自治会は、入居者よりお預かりした個人情報について緊急時にのみ利用いたします。
項目の中で、住所、電話番号などご連絡先に記入漏れなどの不備があった場合には、
ご記入頂いた先へ連絡できないこともございますので、ご了承下さい。
ご提供いただいた入居者の個人情報は、自治会が責任を持って適切な取り扱い及び
保管、管理を行います。

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