様式第１号（第６条関係） 蓮田市補助金等交付申請書 年 蓮田市長 月 日 様 住所又は所在地 申請者 氏名又は団体名 代 表 者 氏 名 蓮田市補助金等交付規則第６条の規定により、次のとおり申請します。 補 助 年 度 年度 補 助 金 等 の 名 称 蓮田市自然エネルギー活用システム設置費補助金 補 助 事 業 等 の 名 称 １ 太陽光発電システム設置事業 ２ 雨水貯留設備設置事業 ３ その他（ ） 補 助 事 業 等 の 効 果 補 助 事 業 等 の経 費 所 要額 円 補 助 金 等 申 請 額 円 交 付 希 望 時 期 ■ 補 助 事 業 等 の着 手 年 月 日 及び完了予定年月日 着 完 □ □ 添 付 書 補助事業完了後 手 了 年 年 月 月 日 日（予定） 設置場所の位置図 設置予定箇所の現況写真（システムの設置予定箇所が確 認できるように、２方向から撮影したもの） 類 □ 補助事業に要する費用の内訳が記載された見積書の写 し □ その他（ ） 様式第３号（第１２条関係） 蓮田市補助事業等計画変更・中止（廃止）申請書 年 蓮田市長 月 日 様 住所又は所在地 申請者 氏名又は団体名 代 表 者 氏 名 蓮田市補助金等交付規則第12条の規定により、次のとおり申請します。 補 助 年 度 交付決定通知年月日 年度 年 月 日 環境第 号 補 助 金 等 の 名 称 蓮田市自然エネルギー活用システム設置費補助金 補 助 事 業 等 の 名 称 １ 太陽光発電システム設置事業 ２ 雨水貯留設備設置事業 ３ その他（ 変更・中止（廃止）年月日 年 月 日 計 画 変 更 の 内 容 変 更 ・ 中 止（廃 止）理 由 添 付 書 類 補助金交付番号 ） 様式第５号（第１３条関係） 蓮田市補助事業等実績報告書 年 蓮田市長 月 日 様 住所又は所在地 申請者 氏名又は団体名 代 表 者 氏 名 蓮田市補助金等交付規則第13条の規定により、次のとおり報告します。 補 助 年 度 年度 交付決定通知年月日 年 月 日 環境第 号 補 助 金 等 の 名 称 蓮田市自然エネルギー活用システム設置費補助金 補 助 事 業 等 の 名 称 １ 太陽光発電システム設置事業 ２ 雨水貯留設備設置事業 ３ その他（ ） 着手年月日 着 手 年 月 日 完了年月日 完 了 年 月 日 補助事業等の 補助事業等経費確定額 円 補 助 金 等 交 付決 定 通 知額 円 補 助 金 等 既 交 付 額 ０ 円 □ 添 付 書 □ 類 □ □ 補助事業に要する費用が記載された工事請負契約書及 び内訳書の写し 補助事業に要した費用に係る領収書の写し 補助事業の実施状況を示す写真 電力会社との電力受給契約書の写し（太陽光システムの み） □ 当該システム竣工資料等の写し（太陽光システムのみ） 補助金交付番号 様式第７号（第１６条関係） 蓮田市補助金等交付請求書 年 蓮田市長 月 日 様 住所又は所在地 申請者 氏名又は団体名 代 表 者 氏 名 蓮田市補助金等交付規則第16条の規定により、次のとおり請求します。 補 助 年 度 年度 交 付 決 定 通 知 年 月 日 年 月 日 環境第 号 補 助 金 等 の 名 称 蓮田市自然エネルギー活用システム設置費補助金 補 助 事 業 等 の 名 称 １ 太陽光発電システム設置事業 ２ 雨水貯留設備設置事業 ３ その他（ ） 補 助 金 等 交 付 確 定 額 （補助金等交付決定額） 円 補 助 金 等 既 交 付 額 ０ 円 今回補助金等交付請求額 円 未 円 交 付 額 銀 行 信 金 農 協 振 込 先 金 融 機 関 名 預 金 種 目 口 座 番 号 □普通 □当座 支店 口座 番号 フ リ ガ ナ 口 座 名 義 添 付 書 類 □補助金等確定通知書（補助金等決定通知書）の写し 補助金交付番号
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