様式第３号（第３条関係）（用紙記入例日本工業規格Ａ４縦型）見本埋蔵文化財発掘の届出書（文書番号）平成●●年●●月●●日静岡県教育委員会教育長様住所氏名静岡県伊東市大原二丁目 1 番 1 号伊東太郎印 ◯ 周知の埋蔵文化財包蔵地において、土木工事等のための発掘を実施したいので、文化財保護法（昭和 25 年法律第 214 号）第 93 条第１項及び埋蔵文化財の発掘又は遺跡の発見の届出等に関する規則（昭和 29 年文化財保護委員会規則第 5 号）第 2 条第 1 項及び第 2 項並びに静岡県埋蔵文化財保護事務に関する規則（平成 12 年教育委員会規則第 15 号）第３条第１項の規定により、関係書類を添えて、別紙のとおり届け出ます。関係書類土木工事等をしようとする土地及びその付近の地図並びに当該土木工事等の概要を示す書類及び図面記入例２部提出。枠内記入。原則 60 日前の届出。別紙法第 93 条第 1 項関係県文書番号教文第号・ 1 所在地伊東市●●町●●番地ほか２筆 2 面積 ●●●㎡ 3 4 日（工事事等実施の住所）（工事実施面積） ●●県●●市●●町●●番地氏名等伊東太郎（届出者と違う場合は承諾者と同一であること）土地所有者遺跡の種類散布地古墳遺跡の名称 6 遺跡の現状宅地 7 遺跡の時代旧石器 9 月住所 5 8 年工事の目的等集落跡貝塚横穴その他の墓都城跡生産遺跡遺跡(県遺跡番号 ) 官衙跡城館跡その他の遺跡( 社寺跡 ) 員数水田畑地山林道路荒蕪地原野その他( ) 受け取り時、市教育委員会で記入してもよいので、空欄でも可。縄文弥生古墳奈良平安中世近世その他( ) 道路鉄道空港河川港湾ダム学校集合住宅個人住宅工場店舗個人住宅兼工場又は店舗その他の建物( ) 宅地造成土地区画整理公園造成ゴルフ場観光開発ガス・水道・電気等工事農業基盤整備(農道等を含む｡) その他農業関連事業土砂採取その他開発( ) 工事の概要（工事方法や基礎工事深さ等を記入）住所（実際の土木工事を実施する業者名、または氏名等（実際の土木工事を実施する業者代表者名、または住所（業者名、または氏名等（事務担当者名、または未定）工事主体者 10 未定）施行責任者 11 着手予定時期 13 参考事項指示事項 (注) 同上、または未定）年本発掘調査月同上、または日 12 終了予定時期未定でもおおよその時期を記入工事立会い慎重工事その他( 年未定）月日 ) 1 指導事項欄は、県教育委員会が記入する。 2 遺跡の種類、現状、時代及び工事の目的欄は、該当項目を○で囲み、該当項目のない場合は、その他( )内に記入する。