文化財保護法第 93 条届出１枚目作成上の注意様式第４号（第３条関係）埋蔵文化財発掘の届出書提出日を記入年月日 (宛先)静岡市教育委員会施主さんの住所・氏名・印住所届出者氏名周知の埋蔵文化財包蔵地において、土木工事等のための発掘を実施したいので、文化財保護法第 93 条及び埋蔵文化財の発掘又は遺跡の発見の届出等に関する規則第 2 条第１項及び第２項の規定により、関係書類を添えて、別紙のとおり届け出ます。関係書類土木工事等をしようとする土地及びその付近の地図並びに当該土木工事等の概要を示す書類及び図面添付資料 ①工事を行う場所の案内図（住宅明細図・都市計画図等） ②建物等の配置図 ③建物等の平面図（１階のみで可） ④基礎配置図・断面図 ⑤地盤改良図（行う場合）２枚目（別紙） 1 所在地 2 面 3 土地所有者積住所氏名等 4 遺跡の種類散布地集落跡その他の墓貝塚都城跡生産遺跡官衙跡城館跡社寺跡古墳横穴墓その他の遺跡（） 5 遺跡の名称員数 6 遺跡の現状宅地 7 遺跡の時代旧石器 8 工事の目的等道路鉄道空港工場店舗個人住宅兼工場又は店舗水田畑地縄文宅地造成道路弥生荒蕪地古墳奈良平安港湾土地区画整理原野中世近世ダム公園造成ガス・水道・電気等工事その他（）その他（学校集合住宅）個人住宅その他の建物（ゴルフ場農業基盤整備（農道等を含む。））観光開発その他農業関連事業木造○階建…など土砂採取その他開発（）工事の概要 9 工事主体者住所施主さん氏名等 10 施行責任者住所工事業者さんの住所・会社名・代表社名氏名等 11 着手予定時期 13 参考事項指導事項年本発掘調査月日工事立会い 12 終了予定時期慎重工事年その他（月日）（注）１遺跡の種類、現状、時代及び工事の目的欄は、該当項目を○で囲み、該当項目のない場合は、その他括弧内に記入してください。２指導事項欄は、記入しないでください。２枚目の４～７欄の内容は、担当職員にお聞きください。