振込組戻・訂正依頼書 株式会社 群馬銀行 御中 (ご依頼人） 年 月 日 おところ 私（当社）が依頼した、振込金受取書（振込受 付書）または次に記載の振込は、都合により次 のとおり 組戻 ・ 訂正 を依頼いたします。 なお、振込先銀行において支払済み等の理由 により、組戻または訂正依頼に応じないときは、 異議申立ていたしません。 万一、この取引に関して事故（損害）等が発生 したときは、当方が一切の責任を負い、貴行に は迷惑・損害をかけません。 おなまえ お届け印 振込金受取書（振込受付書）は提出できませんが、下記の とおり依頼いたします。 〔お願い〕お届け印は預金取引に使用している印章を押してください。 １．当初取組内容 (注) 該当するものを○でお囲みください 百億 十億 億 振込指定日 年 月 日 振込先 千万 百万 十万 万 千 百 銀行 信金 信連 農協 信組 ( ) 預金種目 普通 当座 貯蓄 その他 十 円 振込金額 支店 口座番号 振込指定 電信扱 文書扱 ﾌ ﾘ ｶﾞﾅ 受取人 おなまえ (注)振込金受取書（振込受付書）をご提出された場合は記入不要です ２．訂正依頼内容（訂正する項目のみご記入ください） 振込先 銀行 信金 信連 農協 信組 ( ) (注) 預金種目 該当するものを○でお囲みください 普通 当座 貯蓄 その他 支店 口座番号 振込指定 電信扱 文書扱 ﾌ ﾘ ｶﾞﾅ 受取人 おなまえ (注)振込先の銀行が振込通知を受信している場合は振込先の訂正はできません ３．組戻する場合にご記入ください 1 組戻資金の受領方法 該当するものを○でお囲みください 当方名義の右記口座に入金する。 預金種目 支店 普通 当座 貯蓄 口座番号 振込先からの資金返却後に振込 依頼書をご提出いただきます。 2 別途提出する振込依頼書により再振込をする。 3 自己宛小切手で受け取る。 受領時に別途払戻請求書と自己宛小切手発行 依頼書をご提出いただきます。 4 現金で受け取る。 受領時に別途払戻請求書をご提出いただきます。 （番号を○でお囲みください） 銀行使用欄 ①受 付 ③訂正依頼処理 ⑤組戻処理 （振込電文発信前） ⑦組戻処理 （拒絶） ・受取書等の有無 ・訂正依頼電文発信 ・依頼人への資金返却 ・被仕向店からの回答 １．有 ２．無 発信日 ④手数料徴求・組戻依頼処理 返却日 ⑥組戻処理 （承諾・無照会返却） 回答日 ・本人確認 １．お届け印 ・組戻手数料徴求 普・当 No． 金額 ２．運転免許証 ３．その他 ・被仕向店からの資金返却 ・依頼人への連絡 返却日 連絡日 １．都度 ２．一括 ・依頼人への資金返却 ・受取書等の返却 ３． 返却日 返却日 ・組戻依頼電文発信 注．被仕向店からの返却資金は、必ず 別段「仕向振込金被返送口」に一旦 入金すること 再振込の場合、「依頼人への資金 返却日〔 〕」に再振込日を記入する 注．受取書等をコピーし、本依頼書と ともに保存すること 円 発信日 ②振込電文発信の確認 ・振込電文発信の有無 １．発信済 理由 注．電文発信前の組戻の場合、手数料 は不要である 検印 本人確認 （印鑑照合） 係印 返却方法 検印 検印 （資金返却） （受取書返却） ２．発信前（組戻手数料不要） 保 10年 28.1 （3640148）
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