心療内科初めての方用問診表

平成
年
月
日
初めて受診される方へ
お名前：
生年月日：平成・昭和・大正
ご住所：〒
年
月
日
-
お電話番号：
（
）
-
※当院から直接連絡してよい電話番号をお書きください
当院を知ったきっかけ：HP・ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ, 近くで見かけて, 看板などの案内、口コミや紹介,その他(
)
※診療予約システムのご利用をご希望の方はメールアドレスを記載してください。
＠
E-mail：
※回答は、答えられる範囲で結構です。
１．今回受診されるきっかけになったこと、今一番困っていることを教えてください。
（例：平成 24 年 1 月から、不安が強くなり寝付けなくなった。
）
不安抑うつイライラ不眠やる気がでない物忘れ
タバコをやめたいアルコールをやめたい
（
）
２．今まで精神科病院、クリニックを受診したことはありますか？（はい・いいえ）
平成・昭和
年
月
日
病院（病名
）
平成・昭和
年
月
日
病院（病名
）
平成・昭和
年
月
日
病院（病名
）
平成・昭和
年
月
日
病院（病名
）
３．現在飲まれている薬はありますか？（はい・いいえ）
お薬の名前（
）
４．３．ではいと答えられた方へ、現在薬の副作用でお困りですか？（はい・いいえ）
お困りの副作用（例、昼間に眠気がある、気持ちが悪い、性機能障害がある）
（
）
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５．アレルギーはありますか？（はい・いいえ）
食べ物（
）薬（
）
その他（
）
６．あなたの性格に当てはまるものに○を付けてください。
社交的楽天的お人好し明朗世話好き人情に厚い活発
現実的勝ち気自己中心的虚栄心が強い派手好み好き嫌いがはげしい
完全主義きちょうめん凝り性責任感が強い仕事熱心短気潔癖
こだわりが強い非社交的物静か冷淡変わり者無口控えめまじめ内気
非現実的繊細敏感臆病神経質苦労性
７．お生まれはどちらですか？
都道府県（
）市町村（
）
８．最終学歴を教えてください。
（
）中学・高校・専門学校・大学・大学院
卒業・中退・
年在学中
９．結婚についておたずねします。
未婚・既婚（平成・昭和
離婚（
年
年、
月）
、再婚（
才ころ）
年
月）
、死別（
年
月）
１０．飲酒はされますか？（はい・いいえ）
（例）
（主に、ビールを一日 350ｍｇ缶を一日５本くらい）
主に
を一日
くらい
11．たばこは吸われますか？（はい・いいえ）
一日
本くらい
12．趣味は何かおもちですか？
（
）
13．信仰されている宗教はありますか？
（
）
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14.職業についておたずねします。
現在の職業（
）勤務年数
年間
今までの主なお仕事を順にご記入ください
年
月～
年
月（
）
年
月～
年
月（
）
年
月～
年
月（
）
15.ご家族についておたずねします。なくなられた方は健康状態に死亡とお書きください
健康状態
同居
かかっている病気
父親
才（
）
（
）
（
）
母親
才（
）
（
）
（
）
夫・妻
才（
）
（
）
（
）
才（
）
（
）
（
）
才（
）
（
）
（
）
才（
）
（
）
（
）
ありがとうございました。
記入された方のお名前（
）本人、配偶者、母・父親、兄弟、その他
記入された個人情報については家族にも決して口外することないようスタッフに教育しております。
〒252-0303
神奈川県相模原市南区相模大野 7-5-19 第二江口ビル 3F
TEL / 042-767-2185
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