名称使用申請書
名称使用区分
□ビジュアル分析学
□なちゅママ
平成　年　月　日
支 部
支部
住　所
〒253-0028　神奈川県茅ケ崎市出口町１１－１
０
電話番号
正会員NO.
診断士
日本ビジュアル分析学協会　本部 御中
氏　名
名称使用日
電話：090-6790－4454
年　月　日又は～　年　月　日
下記内容にて、上記名称使用区分にチェックした名称を使用させていただきたいので、
名称使用料2,000円の納付とともに申請します。
□参加費無し　無料の場合は名称使用料はいりません。
□参加費有り　一人　円
名称を使用する目的と内容
集客や配布などの見込み数
年齢層や性別などの属性
名
ビジュアル分析学をどのような目的意識をもって活用・PRするのか？
配布資料等
その他