保育施設等入所（園）児童健康状態確認票

保育施設等入所（園）児童健康状態確認票
ﾌﾘｶﾞﾅ
保護者氏名
㊞児童名
生年月日
平成　年　月　日
※児童の健康状態について、必要に応じ、保健センター、保育所(園)、その他関係機関に
確認することを承諾します。
該当する箇所に○印を付け、（　）に内容を記入してください。記入日　年　月　日
出
生
状
況
出産時の状況　：　自然分娩・帝王切開・その他（　）
週数（　週）・予定日（　／）
赤ちゃんの状況　：　正常・異常あり
仮死・黄疸・保育器（　）・その他（　）
出生時体重　（　ｇ）　出生時身長　（　㎝）
現在の体重　（　ｇ）　現在の身長　（　㎝）
発・首がすわった（　か月頃）　・寝返り（　か月頃）　・おすわり（　か月頃）
達
状
・ハイハイ（　か月頃）　・歩き始め（　か月頃）
況
市内で健康診査を受けましたか　：　はい・いいえ（理由：　）
4か月健診
（　年月）・1歳6か月健診
（年　月）
2歳3か月相談（　年月）・2歳6か月歯科健診（　年　月）
月）
健 3歳6か月健診（　年　康
診そのとき相談したことや指導を受けたことは：なし・あり
査歳　か月健診時　（内容　）
（すくすく健診・のびのび相談）を受けたことが（　ある・なし　）
その他の専門機関で相談　：なし・あり（　）
健
康
状
態
入院や手術などの大きな病気：なし・あり（　年　月　病名　）
現在も経過観察中ですか：いいえ・はい（医療機関名　）
現在治療中の病気　：なし・あり（病名　）
現在続けている治療、ケア　：なし・あり
持病等　：なし・あり
ぜんそく・てんかん・熱性けいれん・心臓病・アトピー・花粉症
その他　（　）
視力がよわい　：いいえ・はい（　）
聴力がよわい　：いいえ・はい（　）
アレルギー　：なし・あり（　）
卵・牛乳・小麦・大豆・そば・落花生・その他（　）
日常生活に必要な薬　：なし・あり（　1日　回、　朝　・　昼　・　夜　）
集団生活は初めてですか　：はい・いいえ（　歳か月から歳か月まで）
保育所（園）・その他（　）
主として養育している人（複数回答可)：母・父・祖母・祖父・その他（　）
身体障害者手帳　：ない・ある（　等級）
そ
療育手帳　：ない・ある（　）
の
他
保健センター、ひだまり、子ども総合支援センターの教室・広場を利用したことが（　ある・なし）
（　）はじめてのままサロン・（　）ぱんだらんど・（　）赤ちゃん教室
（　）わんぱく教室・（　）のびっ子教室・（　）めだか教室
（　）りんごの広場
子育てや児童の発達、健康面で気になることがありましたら、記入してください。
※新規の方のみ

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