患者情報シート（2）地域連携用

患者情報シート（２）地域連携用
患者氏名
生年月日
記入年月日：
平成
年
月
日
（
記入者職種：
歳）
氏名
印
身体機能および日常生活動作（ADL）
身長
視力
聴力
㎏
cm 体重
眼鏡･コンタクト：
（無・有）
補聴器：
（無・有）
見える・大きい字なら見える・殆ど見えない・見えない
聞こえる・大きい声なら聞こえる・殆ど聞こえない・聞こえない
褥瘡
無・有（部位:
移動
つえ・シルバーカー・歩行器・車椅子
自立・見守り・一部介助・全介助
自立・見守り・一部介助
全介助
移乗動作
自立・見守り・一部介助・全介助
失禁: 無・有
オムツ使用
無・有
起居動作
排泄
排尿
排便:
食事
処置法:
）
尿意:
□トイレ □尿器 □ﾎﾟｰﾀﾌﾞル
自立・見守り・一部介助・全介助
無・有 □オムツ
バルーン留置: 無・有
便意:
□トイレ □差込便器
自立・見守り・一部介助・全介助
無・有 □ﾎﾟｰﾀﾌﾟﾙ □オムツ
下剤の使用：無・有（□下剤 □坐薬 □浣腸 □その他
）
□箸
□スプーン
□フォーク
□自助具
自立・見守り・一部介助・全介助
主食
水分
食形態
歯磨き
米飯・全粥・ (
)粥・その他（
普通の飲み物・ゼリー・とろみ（状態：
加工なし・きざみ（２～３cm 角・１～1.5cm 角・ 0.5cm 角程度）
副食ペースト状・その他（
とろみ：無・有
自立・見守り
入れ歯: 無・有
口腔内衛生状態: 良・悪
一部介助・全介助
入浴
□一般浴 □特殊浴
□清拭のみ
□ｼﾔﾜｰのみ
更衣
自立・見守り・一部介助・全介助
意思疎通
失語症: 無・有
問題行動
□精神症状 □昼夜逆転
□転倒転落 □自己抜去
□その他（
抑制: 無・有（方法:
家族への退院指導：
指導内容等
備考欄
有・無
）
）
自立・見守り・一部介助・全介助
整容
構音障害: 無・有
無
有
）
自立・見守り・一部介助・全介助
表現理解：
□頻回のｺｰル □幻覚 □妄想 □徘徊
□攻撃的行為 □不潔行為 □大声を出す
）
）
理解度：
良好・多少不安が残る
ソーシャルワーク
□国保 ( 本人･家族 )
□社保 ( 本人･家族 )
□国保高齢（1 割、2 割、3 割）非課税減額
保険種別
□後期高齢（1 割、3 割） □障害 (食のみ)
□難病
□原爆
□乳
□生保(
障害者手帳
介護保険
かかりつけ医
ケアマネジャー
その他の社会
資源利用
主たる意思決定者
□子
□親
福祉事務所 TEL
担当
)
無・有
(□身体 □知的 □精神
部位
、
種
級･度
年交付)
無・有
(要支援 1 ・要支援 2 ・要介護 1 ・要介護 2 ・要介護 3 ・要介護 4 ・要介護 5)
無・有
（
先生：
無・有（氏名：
病院・医院・診療所（
科）
事業所名：
）
無・有（
）
本人・本人以外（氏名：
続柄:
）
男□
女○
本人は■/●
主たる介護者に◎）
居住（
）
家族構成図
本人:
患者､家族の希望
(可能なら本人､家
族が直接記入)
家族:
一戸建て
家屋伏況
集合住宅（
階建ての
階に居住）･エレベーター：無・有
□持ち家 □賃貸 □その他
家屋の改修の必要性: 無・有
備考欄
（療養計画等）
地域連携パスとしての使用: 可・不可
同意確認
本人:
印
家族代表:
印

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