徐々に進行する右下腹部・大腿部痛を主訴に受診した 58歳男性

徐々に進行する右下腹部・
大腿部痛を主訴に受診した
58歳男性
喜界徳洲会病院
宇治徳洲会病院
影井祐介
[Back Ground]
高血圧で内科通院中のADL自立した58歳男性
[主訴] 右腹部・大腿部痛
[現病歴]
来院2か月前から食欲はあったが、大好きだったお酒が全く欲しくなくなってしまった。
（2ヶ月で5Kgの体重減少）
1ヶ月ほど前から右下腹部・大腿部に違和感認め、次第に痛くなっていった。
来院6日前（6/4）から何かに掴まらないと歩行困難となった。
疼痛が全く良くならないため受診。
[既往歴] 高血圧、ｱﾙｺｰﾙ性肝障害、手術歴なし
[内服歴] ｵﾙﾒﾃｯｸ10mg、ｱﾃﾉﾛｰﾙ25mg、ｱﾑﾛｼﾞﾝ5mg、ﾃﾞﾊﾟｽ0.5mg頓用
[社会歴] ADL自立、職業：遺跡発掘作業員
smoking:20本/日×25年程度
alcohol:焼酎3合/日
来院時現症
[vital sign]
GCS E4V5M6
BP:114/66mmHg HR:76bpm BT:35.2℃ SpO2:98%
[身体所見]
全身状態良好
眼瞼結膜貧血なし、眼球黄染なし
呼吸音・心音異常なし
腹部：平坦、軟、腸蠕動音nomal、右下腹部に圧痛あり、
tapping painなし
背部：脊柱叩打痛・圧痛なし、CVA叩打痛なし
右股関節屈曲時に疼痛著明
来院時検査所見
[LABO]
白血球数
赤血球数
ﾍﾓｸﾞﾛﾋﾞﾝ
血小板数
CRP定量
AST(GOT)
ALT(GPT)
γ-GTP
総ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ
14400/μl
382万 /μl
11.8 g/dl
64.9万 /μl
15.70mg/dl
43 IU/l
48 IU/l
165 IU/l
0.5 mg/dl
ｱﾙﾌﾞﾐﾝ
ｸﾚｱﾁﾆﾝ
TG
Glu
ﾅﾄﾘｳﾑ
ｶﾘｳﾑ
ｸﾛｰﾙ
PT-INR
APTT
3.1 g/dl
0.96 mg/dl
103 mEq/l
108 mg/dl
142 mEq/l
5.1 mEq/l
103 mEq/l
1.23
36.5 SEC
CEA
CA19-9
1.7 U/ml
8.4 ng/ml
[腹部エコー]
盲腸部に88×44mmの腫瘤あり、腫瘤内に豊富な血流認める
周囲にリンパ節腫大あり
[腹部造影CT]
[腹部造影CT]
盲腸部に腫瘤あり
腸腰筋内に辺縁に
造影効果のある
腫瘤あり
Problem Lists
＃盲腸部腫瘤・膿瘍
＃腸腰筋膿瘍
＃炎症反応高値
＃右下腹部・大腿部痛
＃肝機能障害
盲腸部（虫垂）の膿瘍が腸腰筋に波及した？
盲腸癌？虫垂癌？
腸腰筋膿瘍が盲腸(虫垂)へ波及？
初期方針
・内科的には抗生剤投与で膿瘍を散らしてみる
・CFして盲腸・虫垂部を観察 → 悪性腫瘍疑わしければ
外科手術へ
・ｾﾌﾒﾀｿﾞｰﾙ 1g×3回/日
・入院2日目(6/11)にCF予定
入院後経過
2日目(6/11) CF施行所見：上行結腸まで挿入盲腸みえる範囲でn.p.
→7日後(6/18)に再検査を予定。
3日目(6/12) 抗生剤にﾊﾞﾝｺﾏｲｼﾝ 1g×2回/日を追加
症状、身体所見は著明に改善
9日目(6/18) CF再検所見：回腸末端まで挿入虫垂開口部は狭窄し、粘膜下
腫瘍様を呈する隆起を伴う硬結として触知
診断：虫垂癌疑い
入院後経過
入院10日目(6/19) 血培陰性確認し、ﾊﾞﾝｺﾏｲｼﾝ投与終了
外科手術必要な旨ﾑﾝﾃﾗするも、本人拒否
入院15日目(6/24) ｾﾌﾒﾀｿﾞｰﾙ終了し、抗生剤は経口(ｵｸﾞｻﾜ)へ変更
本人、外科手術受け入れ
入院21日目(6/30) 退院。手術加療目的に名瀬徳洲会病院へ
手術所見①
尾側
頭側
回盲部に硬く触れる
腫瘤あり、右腸腰筋
に高度に癒着
・回盲部から上行結腸を
剥離して右半結腸切除
・右腸腰筋内にabscess
遺残あり、開いて洗浄
切除標本
腫大した虫垂
切開すると2か所
に憩室あり
→虫垂憩室穿孔
虫垂開口部に硬結あり
→悪性否定できず
ところで
ここは？？
と聞かれたら。
そう、
フィジカルの国 ! !
本症例における身体所見(腹部)は？
やや前かがみ姿勢
McBurney圧痛店（+）、Lanz圧痛店（-）
Rosenstein徴候（-）、Rovsing徴候（-）、
Psoas徴候（+）
こういう所見を見たとき。まずは？
①まずはエコーから
②いやいやＣＴ切っちゃえ
③炎症反応みたい。はやく採血！
④興奮する。
虫垂炎の身体所見
• 腹痛（初期は心窩部痛の内臓痛、進行すると右下腹部に限局する
体性痛）。通常、悪心・嘔吐症状に先行する。
• 圧痛点（McBurney点、Lanz点、Kummel点）
• 腹膜刺激徴候
Rovsing徴候
Rosenstein徴候
Psoas sign
Heel Drop sign
腹痛、圧痛点
• 疼痛→嘔気・嘔吐→圧痛→発熱→白血球増加
の順で起こるとされる。
• 嘔吐が腹痛に先行してあればかなり否定的。
• 右下腹部の圧痛は最も重要な身体所見。
感度は84％、特異度90％
腹膜刺激徴候
• Heel dropが有効（感度93％特異度92％）
• 反跳痛（感度63％特異度69％）、筋性防御（感度73％特異度52％）、
筋硬直（感度20％特異度89％）
• 立位がとれない場合には、咳をさせたり、tappingをすることで反跳
痛より有用な診察ができると考えられている。
虫垂炎の徴候
• Psoas徴候（腸腰筋への炎症波及）
股関節を進展させると痛みが誘発される
• Obuturator徴候（閉鎖筋・骨盤内への炎症波及）
右股関節内旋で疼痛が誘発される
• Rovsing徴候
下行結腸のガスを押しやると右下腹部痛が誘発される
• Rosenstein徴候
左側臥位でMcBurney点の圧痛が強くなる
腸腰筋膿瘍を形成したとき
• 発熱や下腹部痛、腰部痛など
非特異的な症状。
• 腹膜刺激徴候は無いこともある。
• 股関節が屈曲し進展制限を認
める（Psoas position）
→患者は前屈みの姿勢をとる
• Psoas徴候（右図）
ちなみに腸腰筋って？
腸腰筋膿瘍といえば、
大腰筋、腸骨筋どちらか
一方のみに膿瘍を形成
する場合もある。
ｼﾞｬﾏｲｶの短距離ﾄｯﾌﾟ選手は大腰筋の筋量
が日本人選手の約2倍あるそう…
Ｐｓｏａｓ徴候・・・本当に痛い人を寝かせて横に向けて足曲げるの
大変そう…
立位 + 前かがみ姿勢
をﾋﾝﾄに。
こんな所見はどうでしょうか？
結語
• 徐々に進行する右下腹部・大腿部痛を主訴と
し、盲腸部腫瘤・腸腰筋膿瘍の診断で内科的
治療から外科手術に至った一例を経験した。
• 血液検査や画像所見だけでなく、日々ﾍﾞｯﾄﾞｻ
ｲﾄﾞで身体所見をとることで病状の変化を鋭
敏に感じることが出来た。

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