事務局記入欄さぬき映画祭映像塾「映画制作実践ワークショップ２０１５」申込用紙ふりがなふりがな氏名１８歳未満の場合は保護者氏名印住所〒電話番号年齢歳生年月日西暦年月日生まれ興味のあるパート学校名（生徒・学生のみ）受講するにあたっての自己 PR ☆ 必ずお読みください ☆ ※ご記入いただいた個人情報は、「映画制作実践ワークショップ」の申込み登録や受付確認、「ワークショップ受講証」の送付、緊急連絡、傷害保険の付保に利用します。 ※18 歳未満の方は、必ず保護者氏名と捺印をお願いいたします。 ※定員を超えた場合は抽選となります。 ※受講が確定した方へ開催日までに「ワークショップ受講証」をお送りいたします。 ※抽選にもれた場合の通知はいたしませんのでご了承ください。 ※興味のあるパートを記入ください（複数可） ①監督 ②脚本 ③制作 ④撮影 ⑤音声 ⑥照明 ⑦記録 ⑧美術 ⑨音楽 ⑩編集 ⑪広報 ※受講確定の際、このお申込みをもって以下の内容に同意されたものとさせていただきます。 ●制作作品の著作権は情報通信交流館に帰属します。従って、館が作品を複製・配布・上映・配信などにおいて公開使用できるものとします。 ●受講・制作活動の記録として、当館スタッフ及び報道関係者が撮影した受講者の肖像を、公開（広報物・新聞・テレビ・インターネットなどに）する場合があります。