個人情報開示請求書平成株式会社長栄請求者住月日宛〒ご年－所ふりがなお名印前電話番号（）請求者の区分 □本人 □任意代理人 □法定代理人個人情報保護に関する法律第２５条の規定に基づき、次のとおり個人情報の開示を請求します。〒－個人情報の本人のお名前等ご住所（請求者が代理人の場合のふりがなみご記入下さい。）お名前電話番号開示を請求する個人情報の項目・内容（開示を請求する個人情報が（）項目内容理由特定できるように具体的にご記入ください）【注】１．上記各欄に必要事項を、□には該当箇所にレ印を記入してください。２．開示請求する個人情報の項目・内容は、開示内容が特定できるようできるだけ具体的に記入してください。特定できない場合は、請求をお受けできません。３．請求の際は、ご本人であることを確認するために住民票及び公的機関が発行したご本人の住所、氏名の記載がある身分証明書の写し（運転免許証、パスポート、健康保険証など）をご提出下さい。４．代理人による請求の場合には、上記３に加え代理人本人であることを証明するため住民票及び公的機関が発行した代理人の住所、氏名の記載がある身分証明書の写しと、代理人資格を証明する書類（任意代理人の場合は委任状及び委任状に押印したご本人の実印の印鑑証明書、法定代理人の場合は戸籍謄本または抄本、成年後見の登記事項証明書）をご提出下さい。本人確認代理人確認代理人資格備 □住民票 □運転免許証 □パスポート □健康保険証 □その他（Ｎｏ． □住民票） □運転免許証 □パスポート □健康保険証 □その他（ □委任状） □印鑑登録証明書 □戸籍謄本・抄本 □成年後見登記事項証明 □その他（考【当社使用欄】この欄には記入しないで下さい。受）付回答年月日年月日