平成 年 月 日 公益社団法人 日本ダンススポーツ連盟 御中 個 人 情 報 開 示 等 請 求 書 ふ り が な 請 求 者 の 氏 名 生 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 〒 住 所 電 話 ①運転免許証 ②健康保険証 ③パスポート 本 人 確 認 の 書 類 ④その他（ ） ［代理人または親権者の方のご請求］ ふ り が な 代理人または親権者の 氏 名 生 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 〒 住 所 電 話 情 ふ り が な 報 氏 名 住 所 開 〒 示 の 対 象 未 成 年 の 場 合 才 者 ①委任状 ②本人の印鑑証明 ③本人の確認書類（ ご 提 出 書 ） 類 ④代理人の確認書類（ ） ⑤戸籍謄本（親権者の場合） 次頁もあります。 ［ご請求内容］ ※ご請求内容の該当番号に〇印をつけ、項目および理由を具体的にご記入下さい。 ご 請 求 内 容 項 目 お よ び 理 由 １．利用目的の開示 記 入 の 必 要 は あ り ま せ ん 。 ２．保有個人データの開示 記 入 の 必 要 は あ り ま せ ん 。 訂正内容 （保有個人データの内容が事実でないという理由） ３． 訂 正 訂正理由 追加項目 （保有個人データの内容が事実でないという理由） ４． 追 加 追加理由 削除項目 （保有個人データの内容が事実でないという理由） ５． 削 除 削除理由 （利用目的の達成に必要な範囲を超えて利用している事実） ６． 利 用 停 止 理 由 （不正な方法による取得の事実） （利用目的の達成に必要な範囲を超えて利用している事実） ７． 消 去 理 由 （保有個人データの内容が事実でないという理由） ８．第三者提供の停止 提 供 先 ま た は 提 供 方 法 停 止 す る ア．全部 提 イ． （ ） ９．オプトアウトの要請 供 先 受 付 番 号 期 番
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