証明書発行申込書太枠内を記入し、該当項目の□にを入れ、不明点は空欄のまま同封して下さい。学籍番号生年月日ふりがなふりがな ※改姓された方のみ氏使用目的住年年月月年年月月日申込日生日入学日卒業等 ※英文証明書をお申込の方のみ名（ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ）氏名（改姓後）学校種別 19 入学年月日卒業年月日印 ○ 氏名（在学時）２０ □学部 □短大部 □大学院 □女子短大学部（研究科）学部・学科 □研究生 □科目等履修生 □その他学科（専攻） □就職関係 □進学関係 □資格取得 □その他（〒－〒－）所 ※本人宛で、上記の住所以外（会社、実家等）の場合のみ送付先住所電話番号 ※昼間で連絡可能な電話番号をご記入下さい。携帯：（）－／自宅・会社：（）－ ● 申込内容（種類・部数）証明書種類和文証明書種類英文通数 \500 （\100）通卒業証明書通社会福祉士指定科目履修証明書（\200）通修了証明書【大学院】（\100）通通精神保健福祉士指定科目履修証明書（\200）通単位修得成績証明書（\200）通通社会教育主事任用資格認定書通退学証明書（\100）通合（\100）その他の証明書（）計通通円 ※その他の証明書を希望する場合は事前にお電話でお問い合わせ下さい。 ※学力に関する証明書の申請の際は「学力に関する証明書発行申込書」にてお申込み下さい。 ● 確認事項希望の郵便種類 □ 普通／ □ 速達同封の手数料分郵便切手証明書の封緘円分【内訳：円切手枚、 □ 要／ □ 不要円切手枚、円切手枚】 ● 申込時に同封いただくもの（同封書類確認のため☑をお願いします。） ①～④（※代理人申込または受取の場合は⑤・⑥も）を送付してください。詳細はホームページをご確認ください。 □ ①証明書発行申込書（本書） □ ⑤委任状 □ ②身分証明書の写し ※運転免許証、健康保険証、パスポート □ ⑥代理人の身分証明書の写し ※②同様 □ ③手数料分の郵便切手（200 円切手・300 円切手以外の組み合わせでお申込みください。） □ ④返信用封筒 ※宛名記入、切手貼付、長形３号（12 ㎝×23.5 ㎝）以上大学記入欄受付日手数料備考欄月日円発送日身分証明書確認欄月日 □午前 □午後ポスト投函済 □運転免許証 □健康保険証 □パスポート担当者