別記様式第 2 号（第 2 条関係） 法定外公共物工事施行承認申請書 年 甲 佐 町 長 月 日 様 住所 氏名 電話番号 申請者 印 法定外公共物の工事施行承認を受けたいので、下記のとおり申請します。 記 １所在地 ２法定外公共物の種類 里道 水路 その他（ ） 面積又は延長 ３目 的 ４構造又は方法 ５工事期間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日まで 添付書類 （１）申請に係る事業の計画の概要を記載した書面 （２）位置図（縮尺５万分の１以上） （３）実測平面図（縮尺５００分の１以上） （４）法務局備付けの字図写し（申請地に字図上で接している土地のもの） （５）使用する土地の求積図 （６）利害関係者等の同意書 （７）現況写真（注）当該部分は赤線で表示のこと （８）申請地に字図で接している土地の登記簿謄本 （９）縦断図面及び横断図面（縮尺２００分の１以上） 注（２）、（３）、（４）、（５）は該当部分をわかりやすく赤色等で着色すること。 （８）、（９）については、町長が必要とする場合に限る。 別記様式第 6 号（第 4 条第 2 項関係） 法定外公共物工事施行完了届 平成 甲佐町長 年 月 日 様 〒 住 申請者 所 氏 名 電話番号 印 法定外公共物の工事施行承認を受けたことについて、工事が完成しましたので下記 のとおり報告します。 記 〔承認年月日〕 年 〔承認番号〕 〔承認期間〕 第 年 月 日 月 号 日 から 年 月 日まで １所在地 ２法定外公共物の種類 里道 水路 その他（ ） 面積又は延長 ３目 的 ４構造又は方法 ５工事期間 平成 年 月 日 から 平成 添付書類 （１）承認書等の写し （２）完成写真（注）該当部分は、赤線で表示のこと。 年 月 日まで 別記様式第 1 号（第 2 条関係） 法定外公共物使用許可申請書 年 甲 佐 町 長 月 日 様 申請者 住所 氏名 電話番号 印 甲佐町法定外公共物管理条例第４号第 1 項の規定による許可を受けたいので、下記 のとおり申請します。 記 １所在地 ２法定外公共物の種類 里道 水路 その他（ 面積又は延長 ３目 的 ４期 間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日まで 添付書類 （１）申請に係る事業の計画の概要を記載した書面 （２）位置図（縮尺５万分の１以上） （３）実測平面図（縮尺５００分の１以上） （４）法務局備付けの字図写し（申請地に字図上で接している土地のもの） （５）使用する土地の求積図 （６）利害関係者等の同意書 （７）現況写真（注）当該部分は赤線で表示のこと （８）申請地に字図で接している土地の登記簿謄本 （９）縦断図面及び横断図面（縮尺２００分の１以上） 注（２）、（３）、（４）、（５）は該当部分をわかりやすく赤色等で着色すること。 （８）、（９）については、町長が必要とする場合に限る。 ） 様式第 3 号 同 意 書 里道 下記法定外公共物 境界 用途廃止 付替え 払下げ の 水路 については 利害関係人として何ら異議なく同意いたします。 平成 年 月 日 甲佐町長 様 関 係 人 隣接土地所有者・区長・土地改良区 水利組合・その他（ ） 住 所 氏 名 隣接地番（ 印 ） 記 当該所在地 甲佐町大字 字 番地（番地地先） ※ 隣接土地所有者（当該土地に接する者すべて）、区長（嘱託員）等、利害 関係人全員から徴すること。 別記様式第 10 号（第 9 条関係） 法定外公共物回復完了届 平成 甲佐町長 年 月 日 様 〒 住所 申請者 氏名 電話番号 印 下記のとおり、法定外公共物を回復しましたので届け出ます。 記 １所在地 ２法定外公共物の種類 里道 水路 その他（ ） 面積又は延長 ３目 的 ４許可又は承認期間 平成 ５許可又は承認等年月日 及び番号 年 平成 月 年 第 日 から 平成 月 ６中止の理由 ７原状回復の状況 ８原状回復不適当の場合 はその理由 添付書類 （１）許可書又は承認書の写し （２）回復前写真（該当部分は赤線で表示のこと。） （３）現況写真（該当部分は赤線で表示のこと。） 日 号 年 月 日まで 別記様式第 7 号（第 5 号関係） 法定外公共物（使用許可・工事施行承認）変更申請書 平成 甲佐町長 年 月 日 様 〒 住所 申請者 氏名 印 電話番号 法定外公共物（使用許可・工事施行承認）の内容を変更したいので、下記のとおり 申請します。 記 〔許可又は承認年月日〕 平成 年 〔許可又は承認番号〕 第 〔許可又は承認期間〕 区 平成 年 分 月 日 号 月 日から平成 年 当 初 内 容 月 日まで 変 更 内 容 １所在地 ２法定外公共物の書類 里道・水路・その他（ ） 里道・水路・その他（ 面積又は延長 ３目 的 ４構造又は方法 （工事施行承認のみ） ５変更理由 添付書類（以下のうち、当初申請時と変更があるもののみ） （１） 申請に係る事業の計画の概要を記載した書面 （２） 位置図（縮尺５万分の１以上） （３） 実測平面図（縮尺５００分の１以上） （４） 法務局備え付けの字図写し（申請地に字図上で接している土地のもの） （５） 使用する土地の求積図 （６） 利害関係者等の同意書 （７） 現況写真 （注）当該部分は赤線で表示のこと （８） 申請地の字図上で接している土地の登記簿謄本 （９） 縦断図面及び横断図面（縮尺２００分の１以上） （注） （２） （３） （４） （５）は当該部分をわかりやすく赤色等で着色すること。 ） 別記様式第 11 号（第 13 条関係） 法定外公共物付替工事施行許可申請書 平成 甲佐町長 年 月 日 様 申請人 住所 氏名 下記により法定外公共物（ 里 道 くださるよう申請いたします。 ・ 印 水 路 ）の付替えを行いたいので許可 記 １ 現法定外公共物の位置及び面積 位 ２ 置 積（㎡） 面 積（㎡） 新設（予定）法定外公共物の位置及び面積 位 置 ３ 付替えを必要とする理由 ４ 工事の着手及び完成の時期 着 工 平成 年 完 成 平成 年 ５ 面 その他 月 月 日 日 添付書類 （１）水路等の付替えについては、付替水路等の断面を決定した理由及び根拠 （２）承諾書（別記様式第 12 号） （３）位置図（縮尺 5 万分に１以上） （４）現況写真（当該部分は赤線で表示のこと。） （５）申請者が付替地について権限を有することを証する書面 （６）付替地の登記簿謄本 （７）不動産登記法（明治３２年法律第２４号）第１７条に規定する地図に準ずる図面 の写し （８）実測平面図及び求積図（現況、計画） （９）横断図面（現況、計画） （10）利用計画平面図（住宅団地、工業用地等の造成に伴うもの） （11）農地を宅地等に転用するため、その農地内の法定外公共物を廃止しようとする場 合には、農地転用許可書又は申請書の写し 別記様式第 13 号（第 15 条関係） 工 事 完 了 届 平成 甲佐町長 年 月 日 様 住所 申請者 電話番号 公共物の付替工事許可を受けたことについて、工事が完了しましたので下記のとお り報告します。 記 （許可年月日） 平成 （許可番号） 年 月 日 第 号 １現公共物の所在地 ２新設公共物の所在地 ３現公共物の種類 里道 水路 その他 里道 水路 その他 面積又は延長 ４新設公共物の種類 面積又は延長 ５構造又は方法 ６工事期間 平成 年 月 日から平成 添付書類 （１）許可書等の写し （２）完成写真（注）該当部分は赤線で表示のこと 年 月 日まで 様式第 1 号 甲佐町法定外公共物用途廃止申請書 平成 甲佐町長 年 月 日 様 申請者 住所 氏名 電話番号 印 下記の法定外公共物について、用途廃止くださるよう関係書類を添えて申請 します。 記 土地の所在地 現用途 面積（㎡） （記載要領） １．土地の所在地は、町・大字・字番地をもって表示すること。ただし、当該土地 が無番地の場合は、隣接地の地番を使用し○○番地地先と表示すること。 ２．現用途の欄は当該土地の現在の用途を記入のこと。 ３．添付書類 用途廃止理由書・隣接土地所有者同意書・利害関係人の同意書（区長、土地 改良区、水利組合等）・位置図・字図・実測平面図・横断面図・求積図・現況 写真 ※ 農地を宅地等に転用するため、その農地内の法定外公共物を廃止しよう とする場合には、農地転用許可書又は申請書の写し 様式第 2 号 法定外公共物用途廃止理由書 １ 所 在 甲佐町大字 ２ 申請人 住 氏 字 番地 所 名 印 電話番号 ３ 占有開始の年月 （占有している場合のいきさつ等説明） ４ 用途廃止に至った事情（事業計画、家屋の建設計画等） ５ 現 ６ 使用目的 ７ その他 況（現状があるか、利用状況は） 年 月頃 別記様式第１７号（第 18 条関係） 境 界 確 認 証 明 申 請 書 平成 甲佐町長 年 月 日 様 住所（所在地） 申請者 氏名（名称及び代表者） 電話番号 私の所有する土地と貴所管の との境界の証明願い たく、関係書類添付のうえ申請します。 １．所在地 公簿面積 実測面積 ２．境界証明を必要とする理由 ３．添付書類 ① 位置図 ② 登記簿謄本 ③ 地籍図 ④ 地積測量図 印 ㎡ ㎡
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