花粉症の問診表ご住所〒　－男明　大　昭　平・女年　月　日生ふりがなお名前電話・携帯　（　）　－体重（15歳以下のお子様）（必須）　㎏ ●困っている症状に○、特に困っている症状に◎をつけて下さい（複数回答可）くしゃみ（）鼻水（）鼻づまり（）目のかゆみ（） ●目薬は希望されますか？「希望する」場合、コンタクトレンズの使用の有無（有無） ●点鼻薬は内服薬で効果が乏しい場合や重症の場合、事情があり内服ができない場合に用います。次の中から選択して下さい ①点鼻薬を希望しない（） ②液体タイプ（使用感は強いが、液垂れがある）を希望する（ ③粉のタイプ（使用感に乏しいが、液垂れしない）を希望する（ ●ご希望の薬があれば、薬の名前をお書き下さい））＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ●今まで使った薬の中で、効果が不十分だったものがあれば薬の名前をお書き下さい＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ●次の中で、あてはまるものに○をして下さい（複数回答可） ①効果はやや弱いが、眠気の少ない薬を使いたい（） ②効果は強いが、やや眠気が出ることがある薬を使いたい（） ③運転する機会が多い（） ④試験を控えている（） ●アレルギーの採血検査を希望されますか？（5 歳以上）（希望する希望しない〈3 割負担の方：検査代約 5000 円小児：受給券をお持ちの方はその範囲内になります〉 ●現在、他の病気で飲んでいる薬があれば、薬の名前をお書き下さい（必須）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ●今までにアレルギーを起こした、薬や食べ物などあればお書き下さい（必須） _____________________________________________________________________________＿ ●女性の方へ・妊娠中（現在妊娠はされていますか？（必須）ヶ月目）・授乳中・不妊治療中・していない妙典さいとう耳鼻咽喉科）