多目的ホール（個人）利用許可申請書（PDFファイル）

多目的ホール（個人）利用許可申請書
カード№
下記、太線枠内にご記入下さい。
利用目的
利用日時
年　月　日（　）
利用時間　時　分　から　時　分　まで
返却等の時間損傷の有無備考
物品名
数量
□卓球ラケット
本時　分 □あり　□なし □コンセント
貸出物品
□卓球ボール
個時　分 □あり　□なし □デッキ
□卓球ネット
枚時　分 □あり　□なし □その他
□卓球台
台時　分 □あり　□なし
下記、代表者情報欄には、代表者１名の住所、氏名、電話番号、所属団体等を記載してください。
その他の利用者欄には、代表者以外の利用者の氏名、電話番号をご記入下さい。
※利用者が未成年者の場合、電話番号は自宅、もしくは保護者の連絡先をご記入下さい。
※貸出物品の破損等あった場合には、下記へ連絡する場合があります。
※学生証、免許証等、身分証明証の提示をお願いします。
代表利用者情報　※（身分証明証　□　）
住所
学校名・保護者名・会社名・所属団体名
（いずれかを記入）
氏名
電話番号　－　－
電話番号　－　－
その他の利用者
氏名
カード№
氏名
カード№
電話番号　－　－
氏名
カード№
電話番号　－　－
氏名
カード№
電話番号　－　－
氏名
カード№
電話番号　－　－
氏名
カード№
電話番号　－　－
氏名
カード№
電話番号　－　－
氏名
カード№
電話番号　－　－
氏名
カード№
電話番号　－　－
氏名
カード№
電話番号　－　－
備考欄
電話番号　－　－
(HP用)

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