”ねらえパラリンピック！トライアウト2015” 参加申込書（案） ふりがな 男 ・ 女 氏名 〒 ( Ｓ．Ｈ． 年 月 日 使用 補装 具等 住所 Tel 生 年 月 日 ) 障がい名（手帳の記載どおり、全文を記入してください） 障 が い 者 手 帳 第 種 級 障がいの原因となっている傷病名等（例えば脳性麻痺、二分脊椎、脊髄 腫瘍など具体的に記入してください） 重 複 障 が い １．肢体 ２．視覚 ３．その他（ ） ＊申込者が未成年者の場合は、保護者の同意が必要です。 保護者 の同意 上記の者が、 この事業に申し込むことに同意します。 保護者 氏名 ㊞ 下記の項目についてお答えください。 （該当する箇所を○で囲み、カッコ内にご記入ください） （１） 現在取り組んでいる競技 【 】 （２） 現在登録している競技団体（クラブ）名または学校名 【 】 （３） 今までに出場した競技会の成績や記録 【 】 （４） 参加したい競技（資格等一覧で当てはまる番号（例：①－②））〔その競技の経験とその場面〕 団体が求める指標や障がいと種別等 競技名 団体が求めるスポーツ歴等 経験 【 】（ ）〔なし・あり（ ）〕 （５） 上記４に記載した競技の他に可能であれば参加したい競技（資格等一覧で当てはまる番号） 【 】（ ）〔なし・あり（ ）〕 （６） なぜ今回トライアウトに参加しようと考えましたか。その理由や目標を教えてください （７） 医師からの運動制限や合併症はありますか？ １．いいえ ２．はい ｢はい｣の方はその内容〔 〕 （８） 薬を服用していますか？ １．いいえ ２．はい ｢はい｣の方は薬の名前〔 〕 （９） 障がい者手帳記載以外の既往歴はありますか？ １．いいえ ２．はい ｢はい｣の方はその内容〔 〕 (10) 受障後どのくらいの期間が経っていますか？〔 〕 (11) 身体的に配慮が必要な方は、その内容をご記入ください。〔 〕 (12) この事業を何で知りましたか？ １．ホームページ ２．施設〔 〕 ３．競技団体 ４．その他〔 〕 ＊お預かりした個人情報は、本事業運営に必要な目的以外には使用いたしません。 ”ねらえパラリンピック！トライアウト2015” 参加申込書（案） ふりがな ﾆｯﾎﾟﾝ ﾀﾛｳ 氏名 日本 太郎 男 ・ 女 〒103-0014 住 所 東京都中央区日本橋蛎殻町＊ｰ＊ｰ＊ TEL:03-****-**** 生 年 月 日 Ｓ．Ｈ． ６３ 年 7 月7 日 使用 補装 具等 車いす 障がい名（手帳の記載どおり、全文を記入してください） 障 が い 者 手 帳 両下肢機能全廃 第 1 種 １ 級 障がいの原因となっている傷病名等（例えば脳性麻痺、二分脊椎、脊髄 腫瘍など具体的に記入してください） 脊髄損傷 重 複 障 が い １．肢体 ２．視覚 ３．その他（ 無し ） ＊申込者が未成年者の場合は、保護者の同意が必要です。 保護者 の同意 上記の者が、 この事業に申し込むことに同意します。 保護者 氏名 ㊞ 下記の項目についてお答えください。 （該当する箇所を○で囲み、カッコ内にご記入ください） （１） 現在取り組んでいる競技 【 車いす〇〇 】 （２） 現在登録している競技団体（クラブ）名または学校名 【日本〇〇〇〇〇連盟 】 （３） 今までに出場した競技会の成績や記録 【 第〇回 全国車いす〇〇大会 ベスト８ など 】 （４） 参加したい競技（資格等一覧で当てはまる番号（例：①－②））〔その競技の経験とその場面〕 団体が求める指標や障がいと種別等 競技名 団体が求めるスポーツ歴等 経験 【車いすバスケットボール 】（①ー③⑤ ）〔なし・あり（ 訓練校 ）〕 （５） 上記４に記載した競技の他に可能であれば参加したい競技（資格等一覧で当てはまる番号） 【車いすバドミントン 】（①③ー④ ）〔なし・あり（ ）〕 （６） なぜ今回トライアウトに参加しようと考えましたか。その理由や目標を教えてください パラリンピックを目指し、現在の競技よりも、自分自身の可能性を探し、 パラリンピック出場を目指したいと考え、参加を希望しました。 （７） 医師からの運動制限や合併症はありますか？ １．いいえ ２．はい ｢はい｣の方はその内容〔 〕 （８） 薬を服用していますか？ １．いいえ ２．はい ｢はい｣の方は薬の名前〔 〕 （９） 障がい者手帳記載以外の既往歴はありますか？ １．いいえ ２．はい ｢はい｣の方はその内容〔 〕 (10) 受障後どのくらいの期間が経っていますか？〔 約７年 〕 (11) 身体的に配慮が必要な方は、その内容をご記入ください。〔 特にありません 〕 (12) この事業を何で知りましたか？ １．ホームページ ２．施設〔 〕 ３．競技団体 ４．その他〔 〕 ＊お預かりした個人情報は、本事業運営に必要な目的以外には使用いたしません。
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