LOTUS CUP JAPAN 2015　■年間チーム登録申請書 ■参加者申請⽇　年　⽉　⽇ﾌﾘｶﾞﾅ型　⾎液型年　⽉　⽇⽣　⽣年⽉⽇参加者男　・　⼥性別〒 JAFエントラントライセンスNo.　または　ドライバーライセンス国内A　／国際 A ・ B ・ C 住　所（　） TEL （　）携帯メールアドレス ■ドライバー①　（参加申込者とドライバー①が異なる場合のみ記⼊）ﾌﾘｶﾞﾅ型　⾎液型年　⽉　⽇⽣　⽣年⽉⽇⽒　名男　・　⼥性別〒 JAFエントラントライセンスNo.　または　ドライバーライセンス住　所国内A　／国際 A ・ B ・ C （　） TEL （　）携帯メールアドレス ■参加⾞両モデル名年式参加クラスエンジン型式気筒容積有　・　無過給器の有無タイヤ ■⾞名　プログラムに記載する⾞名：EXIGE （エキシージ）、ELISE（エリーゼ）、2-11を含む15⽂字以内 ■メンテナンスガレージメンテナンスガレージ名メンテナンス責任者希望ゼッケン（1〜99）第１希望第２位望第３希望 ■年間エントリー誓約私達は、本⼤会特別規則ならびに国際モータースポーツ競技規則、同付則および、国内競技規則の規定に同意いたします。また、競技参加にあたり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私達エントラントおよび競技運転者、ピット要員および⾞両の受けた損害について、決して⽇本⾃動⾞連盟（JAF）、オーガナイザー、組織委員、競技役員、係員、雇⽤者ならびに他の競技者などに対して⾮難したり責任を追求したり、また損害の賠償を要求しないことを誓約いたします。なお、このことは事故がオーガナイザーまたは⼤会関係役員の⼿違いなどに起因した場合であっても変わりはありません。また、運転者は参加レースについてしかるべき適格な競技許可証所持者であり、参加⾞両についてもコース、またはスピードに対して適格であり、且つ、競技が可能であることを誓います。なお、競技に当たっては安全の諸規則を守り、他の⾛⾏者に危害を与えることのないよう注意することを誓います。また、本⼤会を、対価を得て公開し、⼜は、テレビ、ラジオ、映画、写真、録⾳の対象にすることは、すべてオーガナイザーの権利であり、または、オーガナイザーが本⼤会広報のため、私達の⽒名、写真などの使⽤は⾃由であることを承認いたします。 2015年　⽉　⽇参加代表者署名：印　上記の⾞両で、本シリーズにエントリーするにあたり、年間エントリーフィー￥399,600-.を⼊⾦いたします。また全戦参加を基本契約とし、いかなる理由の不参加の場合においても、返⾦されないことを承諾いたします。お振込⼝座：　みずほ銀⾏　五反⽥⽀店　普通預⾦　No.2878098　エルシーアイ株式会社 ※ディーラー、事務局記⼊欄ディーラー／ショップ事務局事務局エルシーアイ株式会社　ロータスカップ・ジャパン・アソシエイション　〒145-0061東京都⼤⽥区⽯川町2-1-1　TEL：03-5754-0805　FAX：03-5754-0807