皇學館大学文化・芸術・社会活動型自己推薦入試申込書皇學館大学の文化・芸術・社会活動型自己推薦入試の趣旨を理解し、書類審査を申し込みます。フリガナ性別(○を付ける) 生年月日昭和男性・女性氏名平成年月日生〒住所自宅電話携帯電話立出身校高等学校平成年学部志望学部・学科月卒業見込・卒業 (○を付ける) 学科所属クラブ名等参加大会名年月日成績等文化芸術コンクール等の入賞・記録活平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日動記録その他、社会活動等の実績【クラス担任・クラブ部長・主任・その他（）】記載責任者印 ○ 上記のとおり相違ないことを証明する。平成年月日学校名学校長名印 □ 活動記録の実績証明書類の取扱いについて ①以下の要領で証明書類のコピー等を準備し、裏面に貼り付けるか、複数になる場合は、左上でホチキス止めしてください。【証明資料の例】…実績を客観的に証明できるもの  個人名の記された賞状や新聞・雑誌等（新聞・雑誌には名称と日付を明記すること）  大会のプログラムやホームページの印刷物（プログラムの表紙や大会のタイトルページと個人名が記載されているページ）【作成要領】  証明資料はコピーでもかまいません。  証明資料はできるだけ A4 サイズ以下で収まるように縮小してまとめ、証明となる重要箇所（個人名や成績等）には赤線またはマーカーでわかるようにしてください。特に団体での実績の場合には、本人がメンバーであることも明示してください。 ②以下の記入欄に審査を受けるための大会・記録・活動等の名称を 1 つだけ記入してください。大会・記録・活動等の名称