公募推薦 （スポーツ健康政策学部） （ 2 枚あります） 平成 29 年度（ 2017 年度）桐蔭横浜大学 スポーツ健康政策学部推薦入試 氏 名 活動実績報告 及び志望理由書 ※受験番号（大学記入） 性別 フリガナ 男・女 出身学校 生年月日 19 年 月 日生（ 歳） 高等学校 2017 年 ３ 月 卒業見込 志望学科 スポーツ教育学科 志望する方は 第２志望まで記入することができます。 第１志望に 「１」、第２志望に 「2」を記入してください。 スポーツテクノロジー学科 スポーツ健康政策学科 （A）推薦区分 スポーツ活動 文化・芸術活動 社会活動 語学・資格 校内活動 （B）高校時代に所属した部・クラブなど 団体名 所属期間 役 職 年 月∼ 年 月 年 月∼ 年 月 年 月∼ 年 月 （C）大会・競技会・コンテスト等の実績 開催年月日 主催団体名 大会等の名称 種目名 大会等の規模 （参加者・団体数） 順位・成績・記録 資料 番号 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 （D）資格・検定・段位・スコア等の記入欄 取得年月日 資格・検定等の名称 認定機関の名称 取得段位・スコア・成績等 資料 番号 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 裏面も記入してください。 1 （スポーツ健康政策学部） （E）その他の活動実績（生徒会活動、ボランティア活動等） 活動の概要（活動期間等を含め記入してください） 資料 番号 （F）本学を志望した理由 ※原則として（C）（D）については、記載事項を証明する資料を添付してください。（E）については実績等を証明する 書類があれば、添付してください。 2
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