年 月 日 愛知大学学長 殿 愛知大学入学資格個別審査申請書 私は、2016年度愛知大学入学試験の出願にあたり、必要書類を添えて入学資格の認定をいたします。 フリガナ 性 別 (○を付ける) 氏 名 生年月日 男 ・ 女 西暦 年 月 日 生（ 歳） （〒 － ） 住 所 都 道 府 県 市 郡 電話番号 - - 携 帯 - － E-mail 出願予定の 学部 学科 学部・学科 該当する番号に○をつけてください。 出願予定の 入試種別 １．短大前期入試 ２．Ｍ方式入試・短大Ｍ方式入試 ３．前期入試・センタープラス方式入試 ４．センター試験利用入試（前期）・短大センター試験利用入試（前期） ５．後期入試・短大後期入試 ６．センター試験利用入試（後期）・短大センター試験利用入試（後期） ※複数の学部・学科、入試種別に出願予定の場合は、いずれか一つについて記入してください。 以 上 【郵送先】 〒461-8641 名古屋市東区筒井二丁目10-31 愛知大学入試課 入試係 TEL 052-937-8113 愛知大学入学志願者履歴書 フリガナ 性 別 （○を付ける） 氏 名 生年月日 男 ・ 女 西暦 年 月 日 生（ 歳） 学歴・職歴（小学校入学以降の学歴・職歴等を記入してください。） 期 間 学校名等 所在地 (国名・都市名) 在学・就職状況 （○を付ける） （西暦） 年 月 入 学 ・ 転 入 学 ・ 就 職 年 月 中退・卒見・卒業・退職 年 月 入 学 ・ 転 入 学 ・ 就 職 年 月 中退・卒見・卒業・退職 年 月 入 学 ・ 転 入 学 ・ 就 職 年 月 中退・卒見・卒業・退職 年 月 入 学 ・ 転 入 学 ・ 就 職 年 月 中退・卒見・卒業・退職 年 月 入 学 ・ 転 入 学 ・ 就 職 年 月 中退・卒見・卒業・退職 年 月 入 学 ・ 転 入 学 ・ 就 職 年 月 中退・卒見・卒業・退職 年 月 入 学 ・ 転 入 学 ・ 就 職 年 月 中退・卒見・卒業・退職 〔注〕記入欄が足りない場合は、別紙に記入し添付してください。
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