総務部長所長係長係事業所長係受付№ 受付者上田市マルチメディア情報センター使用許可・使用料減免申請書（申請先）上田市長　母　袋　創　一センター受領日付印（申請日）　平成　年　月　日申請者団体等の名称代表者氏名住所電話使用責任者氏名住所電話技術責任者氏名住所電話印次のとおり使用したいので申請します。使用日時自　年　月　日（　曜日）　午前・午後　時　分から至　年　月　日（　曜日）　午前・午後　時　分まで使用内容使　用　施　設　名ホールセミナールーム企画展示ギャラリーオーサリングルーム予　定　人　員入　場　料　等（該当に○印）徴収・非徴収営利・非営利人人人料金区分 (営利) 3,000円未満使用料の100%加算 (営利) 3,000円以上使用料の150%加算人（非営利）許可条件　使用料の30％加算上田市マルチメディア情報センター条例及び同管理規則を遵守すること。次のとおり使用料の減免を申請します。減免申請理由 ※減　免　理　由（1）上田市及び上田市内の小・中学校が使用する場合（2）学校教育法（昭和22年法律第26号）第1条に規定する学校（前条の学校を除く）及び社会福祉関係団体が使用する場合（3）国及び公共団体が使用する場合ならびに社会教育関係団体、文化団体その他公共的団体等が公益的活動を目的として使用する場合（4）その他市長が必要と認める場合 ※印のところは記入しないでください 100% 50% 50% % ◎このページは記入しないでください。施設及び付属器具使用内訳使用料（基本）使用施設名施設使用料使用料（追加）冷暖房費ホールセミナールーム企画展示ギャラリー（１）小計（２）（３）（４）合計使用料　（１）＋（２） 100% （５）減免額　（４）×％減免率円 50% % 円付　属　器　具　使　用　料器具名単価数量回数料金器具名チェック＜映像設備＞プロジェクター 2,900 円 2,200 円 700 円 700 円円高精細プロジェクター 24,300 円 1,700 円 42インチモニターセＳ－ＶＨＳ　ＶＴＲミナＨｉ‐8　ＶＴＲ 700 円ルタブレット 300 円ムスキャナーページプリンター 500 円 500 円 500 円 2,200 円 700 円 1,500 円 100 円 100 円 50 円 100 円 50 円 200 円 800 円 500 円円レーザーディスク　（ＨＤ　ＭＵＳＥ） 700 円デコーダー（ＭＵＳＥ） 1,000 円ホール映像中継用カメラ 4,500 円ビデオテロッパー 2,700 円マルチメディアパソコン 1,500 円システム操作卓（ホール内） 4,400 円プリンター 42インチモニター企Ｓ－ＶＨＳ　ＶＴＲ画ギマルチメディアパソコンラ展示パネルリ展示台ー 500 ャ円ーＶＴＲ　（βカム）ー 1,000 マルチメディアプレーヤー（マルチディスクプレーヤー）ー 2,900 ＶＴＲ　(Ｓ－ＶＨＳ、８ｍｍ) ＜音響設備＞ル数量回数データプロジェクター書画カメラホ単価展示パネル照明用クリップライトワイヤレスマイク装置 1,840 円マイクロホン（スタンド付） 410 円マイクロホン回路 410 円 1,640 円 410 円スピーカー装置カセットテープレコーダー机その補助椅子他ボールパーティション小計簡易グラフィック制作システムーオ＜照明設備＞ 1,000 円ボーダーライト 1,000 円サスペンションライトＡ 1,200 円サスペンションライトＢ 1,200 円 200 円 410 円コンセントチェック（6）円（７）円サリングルーピンスポットライト簡易サウンド制作システム料金ム＜その他＞演台小　計（８）総合計額　（３）＋（４）＋（６）＋（７）（９）請求額　（８）－（５）円 ①前納使用料備考領収書№ 清算金額（９）－① 円円円調　定№ 清算確認者清算年月日