別記第１号様式（第５条関係） 垂水市公民館使用許可申請書 申請日： 平成 垂水市教育委員会 殿 年 月 日 住 所 申 団 体 名 請 氏 者 名 電話番号 次のとおり、垂水市公民館を使用したいので垂水市公民館の設置及び管理に関する条例施行規則 第５条の規定に基づき申請します。 使 用 年 月 日 時 間 平成 年 分～ 分まで 平成 年 月 日 時 分 ～ 時 月 日 時 時 使用目的及び内容 有 料 入 場 料 の 有 無 （ 円） ・ 無 料 利用人員 主催・共催・後援 機 関 団 使 地 用 区 分 施 使 体 名 名 区 名 新城 柊原 水之上 大野 大野別館 協和 松ヶ崎 牛根 境 設 等 用 和室 料 講堂 円 研修室 円 円 冷暖房 円 円 円 円 円 使 用 料 の 区 分 全額負担（市内・市外５割増） ・ 使用料 割 ・ 使用料のみ免除 ・ 全額免除 合 計 使 用 料 使用料 円×消費税×（市外のみ１．５）＝ 円 当該使用料に10円未満の端数がある場合はその額を切り捨てた額とする 。 上記の申請について、次のとおり決定してよろしいか。 決 定 区 分 平成 年 月 日 第 号 許可する ・ 許可しない 使 用 許 可 の 条 件 市民館条例及び同施行規則に規定する事項を守り，職員の指示に従うこと。 館 長 課長補佐 係 長 納 入 日 係 使用料 徴収額 使用許可証交付 平成 年 月 日 円 取扱者名 ※災害時や避難所開設の場合など、使用許可を取り消すことがあります。ご了承ください。
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