第６号様式 平成 富士川町長 志村 学 年 月 日 殿 申出者（土地所有者） 住 所： 氏 名： ㊞ 電話番号： 農 用 地 区 域 除 外 申 出 書 農業振興地域整備計画で設定された農用地区域内の土地については、次のとおり農地転用 を行いたいので、農用地区域からの除外を申し出ます。 なお、今回の除外申出は、農地転用事業の必要性から行いますので、予定する農地転用事 業が実施できず、富士川町長からの通知があった場合には農用地区域への編入を承諾します。 １ 除外を希望する土地 № 土地の所在 地目 地 除外予定 面 積 積 農地転用 予定面積 １ 富士川町 番地 ㎡ ㎡ ㎡ ２ 富士川町 番地 ㎡ ㎡ ㎡ ３ 富士川町 番地 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 計 筆 ２ 除外の目的 ３ 除外の必要性・選定理由 別紙１に記載のこと ４ 除外の緊急性（緊急性又は転用事業の実施計画） ５ 農地転用事業の概要 （１） 転用事業予定者 ①住 所（または所在地）： ②氏 名（または法人名及び代表者名） ： ③連 絡 先 （２） 転用事業の実施時期（転用許可の希望時期） 平成 ６ 年 月 土地所有状況 農 申 出 （㎡） 地 うち農振農用地 宅 地 雑種地 山 林 その他 者 転用事業者 ７ 日 添付書類等 （１）除外申出地の登記簿謄本及び公図、位置図（住宅地図の写し等） （２）除外申出地の公図の写しへ物件の配置を記入した図面 （３）土地所有者・転用予定者の名寄せ帳の写し（税務課） （４）その他上記記載内容を補足する資料等を必要に応じて添付する。 計 別 紙 １ 申 出 理 由 書 （転用事業予定者の目的・必要性） ○どうしてこの事業が必要なのか、できるだけ詳しく記入してください。 （土地所有者の理由・申出地の選定理由） ○どうしてこの土地でなければならないのか。 ○他に所有している土地がある場合は、その土地を選定できない理由。 （できるだけ詳しく記入してください。） 第６号様式 富士川町長 志村 学 記入例 殿 平成 年 月 日 申出者（土地所有者） 土地所有者の住所・氏 名・電話番号を記入し 印を押してください。 住 所：富士川町○○町○○○番地 氏 名：富士川 太郎 ㊞ 電話番号：０５５６－２○－○○○○ 農 用 地 区 域 除 外 申 出 書 それぞれの筆で除外 が 農業振興地域整備計画で設定された農用地区域内の土地については、次のとおり農地転用 必要な面積を記載し て を行いたいので、農用地区域からの除外を申し出ます。 ください。 土地の所在を登記簿 なお、今回の除外申出は、農地転用事業の必要性から行いますので、予定する農地転用事 業が実施できず、富士川町長からの通知があった場合には農用地区域への編入を承諾します。 謄本をもとに記入し １ 除外を希望する土地 № 土地の所在 地 除外予定 面 積 積 農地転用 予定面積 富士川町天神中條字○○○○番地 田 ２５０㎡ ２５０㎡ ２５０㎡ ２ 富士川町天神中條字□△○番地 畑 ２５０㎡ ２５０㎡ ２５０㎡ ５００㎡ ５００㎡ ５００㎡ ２筆 除外の目的 除外の目的を記入してください。 長男の住宅建築 ３ 地目 １ 計 ２ てください。 例：個人住宅・店舗の建築・駐車場 等 除外の必要性・選定理由 別紙１に記載のこと ４ 別紙１の申出理由書に除外の必要性・選 除外の緊急性（緊急性又は転用事業の実施計画） 定理由を詳しく記入してください。 長男に子供が生まれ現在住んでいるアパートでは、手狭であるため。また、実家の近 くである地区に新居を構え、親にも子供の面倒を見てもらうため。 ５ 農地転用事業の概要 土地所有者の他に転用事業者がいる場合は、記 （１）転用事業予定者 入してください。例：長男、店舗事業者等 ①住 所（または所在地） ： ②氏 名（または法人名及び代表者名） ： ③連 絡 先 ○○市○○丁目△□○号 ○△号室 富士川 次郎 ○△○－□△○□－○○○○ （２） 転用事業の実施時期（転用許可の希望時期） 平成○○年○○月○○日 転用のおおよその実施時期 ６ を記入してください。 土地所有状況 農 申 出 者 地 うち農振農用地 1,500 1,300 宅 地 雑種地 （㎡） 山 林 その他 350 計 2,350 転用事業者 ７ 添付書類等 （１）除外申出地の登記簿謄本及び公図、位置図（住宅地図の写し等） 土地所有状況を記 （２）除外申出地の公図の写しへ物件の配置を記入した図面 （３）土地所有者・転用予定者の名寄せ帳の写し（税務課） （４）その他上記記載内容を補足する資料等を必要に応じて添付する。 入してください。 別 紙 １ 記入例 申 出 理 由 書 （転用事業予定者の目的・必要性） ○どうしてこの事業がこの場所で必要なのか、できる限り詳しく記入してください。 長男に子供が生まれ、家族４人の世帯となり現在住んでいるアパート では、手狭になってきたこと、また勤務地が町内であるので、通勤の利 便性及び両親が近くに住んでいて、子供の面倒をみてもらうためからも 申出地の除外をお願いしたい。 （土地所有者の理由・申出地の選定理由） ○どうしてこの土地でなければならないのか。 ○他に所有している土地がある場合は、その土地を選定できない理由。 （できるだけ詳しく記入してください。） 今回の申請地の他に農地を５筆所有していますが、このうち○○番地 の２筆は、土地改良事業工事完了から８年を経過していない農地である ため除外は難しい、また、○○番地の１筆は進入路が確保できないこと や○○番地２筆は、土地及び形状が悪いため選定しませんでした。 所有している宅地○○番地は、自宅、倉庫、作業小屋、駐車場として 利用しており、新たに住宅を建築するスペースがないため候補地から外 れました。 また、知人が所有している土地も選定しましたが、所有者に事業計画 があるため選定できませんでした。
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