（記入例）
鶴岡市公共下水道事業受益者変更申告書
年
鶴岡市長
月
日
殿
住
所
氏
名
印
電
話
新 受 益 者
鶴岡市馬場町 9-25
山形
一郎
25－○○○○
旧 受 益 者
鶴岡市のぞみ町 2-10
鶴岡
太郎
25－△△△△
土地所有者
－
鶴岡市公共下水道事業受益者負担に関する条例施行規則第１２条の規定により、つぎのとおり申告します。
土
地
の
鶴岡市のぞみ町 2-□
所
在
地
宅地
目
地
250
積 ｍ2
00
異 動 年 月 日
権利の存続期間
○年・○月・○日
・
・
・
・
備考
１．この申告書は、異動のあった日から起算して 14 日以内に提出してください。
２．異動の理由は、売買、相続、譲渡、新権利の設定等を記入してください。
３．当事者が土地所有者以外の者であるときは、土地所有者の連署が必要です。
※ 太線の中を記入してください。
権 利 の 異 動 理 由
売買