～初めて当院で診察を受ける方～ 保険証確認 仮 ID をお持ちの方は↓記入ください 小 児 科 仮 ID 診 療 申 込 書 受診日：平成 年 月 日 ※ 当院を初めて受診されるお子様について、次のことをお教え下さい。 ふ り が な お子様の氏名 住所 （男 女） 平成 生年月日 年 月 日（ 才 ヶ月） 〒 記入者（続柄） 連絡先電話番号 （ ） 携帯電話番号 １、 現在、お困りの症状（受診された目的）に○をつけて下さい。 発熱 発疹 咳 リンパ節のはれ ゼイゼイ 鼻水 耳下腺のはれ のどの痛み 予防接種 ２、上記の症状はいつからですか。 ３、生まれた時の体重（ 頭痛 腹痛 嘔吐 下痢 その他（ （ ） ）月（ ）日から ）グラム 体 温 分娩時・新生児期に何か問題がございましたか。 【なし あり …早産 ４、ご両親の年齢 ・ 父（ 仮死 ・ 強い黄疸 ・ ）歳、母（ ごきょうだいの性別･年齢（男 女 感染症 ・その他（ ）】 ）歳 ）歳,（男 女 ）歳,（男 女 ）歳,（男 女 ）歳 ５、（未就学のお子様のみ）平日の保育は主にどなたがなさいますか。 【 母 父 祖母 保育所 幼稚園 その他（ ） 】 ６、これまでに入院や長期の通院をしたことがございますか。 【 なし 歳 あり（ 名 病名 、 歳 病 ）】 ７、これまでにかかった病気に○をつけて下さい。 突発性発疹 ヵ月 気管支ぜんそく 麻疹 歳から 歳 水痘 歳 熱性けいれん 風疹 回 歳 中耳炎 おたふくかぜ 歳 回 ８、これまでに受けた予防接種に○をつけて下さい。 四種混合（１期 ① 三種混合（１期 BCG ヒブ( ① ② ③ ② １期追加） Ｂ型肝炎（ ③ 麻しん風しんＭＲ（ ① 日本脳炎（ ② ③ ① ② ④ ) ② ③ ） Ａ型肝炎（ ① ② ③ ④ ポリオ（ １期 ） 水痘（ ２期 肺炎球菌（ １期追加 ① １期追加） ２期 ① ） ② ③ ① ④ ） ② ① ② ③ ） ） おたふくかぜ（ ① ② ） ） ロタワクチン（ 二種混合ＤＴ 子宮頸がん（ ① ① ② ② ③ ③ ） ） ９、薬や食べ物のアレルギーはございますか。 【 なし あり（具体的に ）】 10、お薬について ・お薬は（保育所や幼稚園などの都合で）１日２回を希望されますか。 はい いいえ ・お薬はどの種類が飲めますか。飲めるものに○をつけて下さい。 水薬（シロップ） 錠剤（カプセル） 粉薬 全て ※調剤の作業上の理由から通常よりも１５分以上余計に時間がかかります。 ・他の病院でお薬を出されていますか。 「はい」の方 はい いいえ お薬のなまえをお書き下さい（ ありがとうございました ） 丸岡内科小児科クリニック 日 曜 は お 薬 が ２ 日 分 し か 出 せ ま せ ん 。 御 了 承 下 さ い 。
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