はじめての方へ
平成 年 月 日
ふ
り
が
な
お子様のお名前： 男 ・ 女 生年月日:(昭和･平成) 年 月 日( 歳 ヵ月)
住所: 電話番号(自宅): 携帯:
1.生まれたときのこと
生まれた時の体重: g、 在胎週数： 週 日
分娩:普通分娩･吸引分娩･帝王切開･その他( )
生まれた頃の異常:なし･あり(仮死･黄疸･その他: )
栄養方法:母乳･混合･人工 2.今まで乳児健診で異常を言われたことがありますか。
なし ･ ある ( )
3.今までにかかったことのある病気に○をつけて下さい。
RS ウイルス(急性細気管支炎)、はしか、風疹、おたふく、みずぼうそう、百日咳、
突発性発疹、気管支喘息、アトピー性皮膚炎、中耳炎、川崎病、ひきつけ(熱性痙
攣)、その他( )
4.現在、治療中の病気と薬がある場合は記入してください。
( )
5.今までに受けたことのある予防接種に○をつけて下さい。
BCG 四種混合ワクチンⅠ期(1 回･2 回･3 回･追加) ロタ(1 回・2 回・3 回)
ヒブ(1 回・2 回・3 回・追加) 小児用肺炎球菌(1 回・2 回・3 回・追加)
麻疹･風疹混合ワクチン 水痘(1 回・2 回) おたふく(1 回・2 回)
B 型肝炎(1 回・2 回・3 回)、
6.のみ薬や注射で何か異常を起こしたことがありますか。
なし･ある( 7.食物のアレルギーはありますか。
なし･ある( )
)

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№2 あなたの長所・セールスポイントを具体的事例をあげて記述して

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