記入例 (様式番号 30-1) シャープ健康保険組合出産育児一時金等内払金支払依頼書この依頼書の提出にあったては、出産した医療機関等から交付された ①『直接支払制度合意文章（代理契約に関わる文章）』 ②『請求明細書(産科医療補償制度加入機関印付)』の２種類をコピーして添付ください。従業員の方は 2000 任意継続の方は 100 特例退職の方は1000 ・ご記入は、必ずボールペン又はペンでお願いします。 ※この申請書は、給付金の請求を円滑に行うため、事業主経由で提出頂くこととしています。個人情報（本人・家族）の取扱い上、事業主経由に支障のある方は、健保組合へお申し出下さい。 ※個人情報の取り扱いについては、公表の「個人情報保護基本方針（ﾌﾟﾗｲﾊﾞｼｰﾎﾟﾘｼｰ）」に則り、利用目的の範囲内で取り扱います。記号保険者証の番号(右詰め）本 2 0 0 0 9 9 9 9 9 9 所　属　名会社名　・　所属　・　マルチ番号シャープ株式会社 ○○事業本部　××開発課マルチ番号８－０００－００００人記出産した人生年月日（満年齢　歳）続　柄昭和ＸＸ年Ｘ月ＸＸ日平成（ＸＸ歳）健保　花子本人・妻　・その他（具体的に記入下さい） ( ) 入請求者署名捺印欄上記の通り請求します。シャープ健康保険組合理事長　殿平成２６年１２月　２５日〒１２３－　○○○○ 住所 ○○県　○○○市　○○町　1-2-3 私の受ける表記給付金の受領を事業主に委任します。電　話（00）－0000-0000 氏　名出産した者の氏名医師・助産師の証明欄健康　太郎出産胎児数 ○をつけて下さい出産日平成　年　月　日出産の状態 ○をつけて下さい・単胎・生　産・多胎（２・３・４）児・死　産〔妊娠　週目（　日目）〕・流　産〔妊娠　週目（　日目）〕上記の通り相違ありません。住所平成　年　月　日医療機関名電話番号医師・助産師氏名健保記入欄・申請種別・産科医療保障制度・直接払制度・今回支払額単胎多胎( 2 ・3 ・ 4 )児事業主受付印全額・内払先・内払後－) ０, ００００, ０, 円円円円健保　受付印