neutrales Antragsformular für die

Antrag auf Leistungen der Pflegekasse bei Verhinderung einer Pflegeperson
Angaben zur pflegebedürftigen Person.
Vor und Zuname der pflegebed. Person
Geburtsdatum
Krankenversicherungs-Nummer
Anschrift
Telefon
Angaben zur verhinderten Person
Vor und Zuname der verhindert. Person
Anschrift
Telefon
Angaben zur Verhinderungspflege
Von:
.........................
bis:
..........................
Zeitraum der Verhinderungspflege in Tagen
□ Tageweise Verhinderungspflege □ Stundenweise Verhinderungspflege
Pflege wurde ausgeführt von: Name der Ersatz-Pflegekraft
Verwandtschaftsverhältnis zur Ersatz-Pflegekraft (Bruder, Schwester, Schwägerin usw.)
□ Die Ersatz-Pflegekraft ist nicht mit mir verwandt oder verschwägert
□ Die Ersatz-Pflegekraft lebt nicht mit mir in häuslicher Gemeinschaft
Grund für die Verhinderungspflege (Urlaub, Krankheit, Arztbesuch, sonstiges)
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Ort, Datum
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Unterschrift des Versicherten/Betreuers/Bevollmächtigten
Zur Verfügung gestellt von www.Pflege-durch-Angehoerige.de
Das kostenlose Infoportal rund um das Thema Pflege

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