| Rubrik Ophthalmologische Nachrichten | 11.2015 Astigmatismen möglichst völlig neutralisieren Markierungssysteme zur Bestimmung der Implantationsachse von torischen und multifokal-torischen IOL KÖLN Torische IOL haben mittlerweile einen festen Platz im Armamentarium der refraktiven Kataraktchirurgie. Jedoch hat sich das IOL-Design gewandelt, und die Indikationen zur torischen IOL-Implantation haben sich deutlich erweitert2,3, seit wir 1994 in der Augenklinik am Neumarkt die ersten torischen IOL bei hohem Astigmatismus nach Keratoplastik implantiert haben1. D ie Ansprüche an das refrak tive Ergebnis werden höher; gleichzeitig werden zuneh mend optisch komplexere torische IOL wie zum Beispiel multifokal-torische IOL implantiert. Wenn hier ein Gesamtastigmatismus von > 1 dpt ver bleibt, ist eine Nutzung des Multi fokal-Effektes für den Patienten kaum mehr möglich. Ähnliches gilt für phake IOL; auch in diesen Fällen geht es um die möglichst komplette Neut ralisation des Astigmatismus. Dazu ist vor die exakte Übereinstimmung von kornealer Astigmatismus-Achse und Torus-Achse der IOL entscheidend. Eine Fehlrotation der IOL von zirka 15° bedingt bereits eine Halbierung der gewünschten ZylinderkorrekturStärke. Hinzu kommt die Achsdrehung des resultierenden Zylinders. Für eine derartig achsgenaue Implantation braucht der Operateur intraoperativ verlässliche Hilfsmittel. Zur Sicherung der Zylinder-Implanta tionsachse eignen sich mechanische und optische Instrumente. Vier korneale Markierungsmethoden wur den wissenschaftlich gegeneinander getestet (Pendel-Markeur, Spalt lampenmarkierung, WasserwaagenPrinzip und Tonometer-gehaltene Markeure), dabei hat sich der Pendel markeur als die am zuverlässigste und genaueste Methode gezeigt. Die ande ren Methoden zeigten erheblich höhere Abweichungen.4 Das P endel Gerten (4) 14 Systeme benutzt werden, die auf ver schiedenen optischen Prinzipien beru hen (Abb. 2). Das Verion-System® (Fa. Alcon®) zum Beispiel braucht eine präoperative Infrarot aufnahme des Auges. Es findet dann die präoperativ erkannten Strukturen intraoperativ wieder und errechnet daraus die kor rekte Implantationsachse. Diese wird schwer. Sie brauchen viel Platz unter dem Mikroskop und schlucken Licht, beides fehlt dem Operateur bei der OP. Bei allen optischen Systemen hat der Operateur derzeit kaum Anhalts punkte oder Kontrolle, falls das System eine falsche oder gar keine Achse anzeigt. Insgesamt scheinen die intraoperativen Mess-Systeme sehr Georg Gerten sorgt automatisch für die richtige Ausrichtung des Markeurkopfes, des halb kann sich der Operateur auf das exakte Aufsetzen des Markeurkopfes auf das Patientenauge konzentrieren und muss nicht, wie zum Beispiel bei Markeuren mit Wasserwaagen-Prin zip, gleichzeitig auch noch eine waa gerechte Haltung des Markeurs garan tieren. Bei den Pendelmarkeuren sind wiederum solche mit freiem Durch blick auf das Patientenauge zu bevor zugen. Die neueste Generation der Markeure ist mit mehr als zwei Klin gen zum Aufsetzen (z. B. Markeur G-33797 – Fa. Geuder®, Heidelberg) ausgestattet, sodass es beim Aufsetzen des Markeurkopfes auf das Patienten auge nicht zu Verdrehungen kommt (Abb. 1). Abb. 1: Präoperatives Markieren der Implantationsachse: PendelMarkeur n euester Generation mit vier Klingen und freiem Durchblick (Modell G-33797 – Fa. Geuder, Heidelberg): Achse bei 110° eingestellt, sicheres und zentriertes Aufsetzen. Abb. 2: Zu Beginn der Kataraktoperation: Marken des Pendel-Markeurs (Modell G-33797 – Fa. Geuder, Heidelberg) und des optischen Systems (Verion™ Fa. Alcon®, Fort Worth) stimmen überein. Beide sind auf 110° ausgerichtet. Markierung vor der OP am sitzenden Patienten Ein Nachteil aller mechanischen Sys teme ist, dass diese den „Work flow“ im OP beeinflussen, denn die Markie rung muss vor der OP am sitzenden Patienten gemacht werden. Durch die oben genannten Neuerungen sind die Markeure aber nicht mehr so stark von der Kooperation des P atienten und der korrekten Handhabung und damit von der Erfahrung des Operateurs abhän gig, deshalb ist der Zeitbedarf für das Markieren des Patientenauges insge samt geringer geworden. Alternativ können intraoperativ auch Mess- Abb. 3: Am Ende der refraktiven Kataraktoperation sind die optischen Drei-Punkt-Hilfslinien der multifokal-torischen IOL (schwarze Pfeile) perfekt auf die präoperativen KorneaMarkierungen ausgerichtet. Dabei zeigen die beiden unterbrochenen Kornea-Markierungen (schwarze Pfeile) die Implantationsachse für die IOL an (hier: Restor, Fa. Alcon®, Fort Worth); zusätzlich eignen sich die beiden glatten Markierungen als Zentrierhilfe. dann digital im OP-Mikroskop ange zeigt. Da das Gerät während der OP keine optischen Eigenschaften erken nen kann, sondern – ähnlich wie ein Eye-Tracker – präoperative mit intra operativen Bildern vergleicht, muss die präoperative Messung genau sein und darf auch nicht vergessen werden! Wellenfrontmessgeräte (IOWA®, Eyesight & Vision, Nürnberg, ORange Wavetec® Vision, USA, Orange) kön nen prinzipiell intraoperativ optische Eigenschaften erkennen, insbesondere die Gesamtrefraktion inklusive Astig matismus des Patientenauges, ja theo retisch sogar Fehler höherer Ordnung. Sie brauchen daher keine präopera tiven Messungen. Tücken der Online-Messung Eine Online-Messung während der OP hat aber ihre Tücken, der Patient kann in der Regel nicht mehr exakt fixieren, die Drucksitua tion im Auge ist schwankend, die optischen Grenz flächen sind nicht optimal, Bewegun gen stören und darauf reagieren diese sehr empfindlichen Geräte stark. Dar über hinaus sind Wellenfront-Systeme noch recht unhandlich und sehr vielversprechend, aber es besteht noch Entwicklungs-Potenzial. Bei allen Systemen schreckt auch noch der Preis. Jedoch lassen die nächsten ein bis zwei Jahre einige sehr interessante Neuentwicklungen erwarten. Bis auf Weiteres wenden wir optische Systeme und Pendelmarkeur parallel an, um für unsere Patienten die besten Ergebnisse zu produzieren (Abb. 3). Postoperativ muss die Implanta tionsachse der torischen IOL überprüft werden. Dazu stellt man den Spalt der Lampe schmal ein und rotiert ihn bei weiter Pupille auf die Achsmarkierun gen der IOL. Meist sitzt die torische IOL nach den obigen Maßnahmen exakt auf Achse… aber was, wenn nicht? Welche Abweichung ist tole rierbar? Dazu muss man sich nochmals ver gegenwärtigen, dass sich die physika lisch-optischen Beziehungen zwi schen astigmatischer Kornea und torischer IOL – wie oben im Text – zwar gut beschreiben lassen, aber die zugrundeliegenden Prinzipien auf der vereinfachenden Vorstellung von idealen sphäro-zylindrischen Optiken beruhen, die in Praxi so nicht gegeben Fortsetzung siehe Seite 16 ( 16 | Rubrik ( Fortsetzung von Seite 14 sind. Die individuelle Patientenkornea (Vorder- und Rückfläche) weicht im Einzelfall mehr oder weniger vom idealen sphäro-zylindrischen Modell ab. Alle Korneae weisen mehr oder weniger starke „irreguläre“ Astigma tismus-Anteile beziehungsweise Feh ler höherer Ordnung auf, die durch die Angabe eines Astigmatismuswertes als einzelner Vektor in Polarkoordina ten (z. B. -3 dpt bei 5°) nicht erfasst werden können. Die Kornea-Referenz achse wird in Abhängigkeit von der Untersuchungsmethode (Keratometer, Scheimpflug-Aufnahme, Placidogestützte Topographie etc.) in der Ophthalmologische Nachrichten Regel leicht unterschiedlich gemessen beziehungsweise errechnet.5 Als resul tierende Faustregel kann man Achs fehlstellungen einer torischen IOL bis zu 10° meist akzeptieren. Sollte doch einmal eine Nachrota tion erforderlich sein, wird diese idea lerweise in der zweiten bis sechsten postoperativen Woche durchgeführt. Wird zu früh nachrotiert, kann die IOL leicht wieder in ihre alte Position dre hen, wird zu spät nachrotiert, ist dies durch die bereits eingetretene Kapsel sack-Schrumpfung und Fibrosierung unnötig traumatisch. Insbesondere sollte aber keine YAG-Laser-Eröffnung der hinteren Kapsel erfolgen, bis die IOL nicht sicher in der korrekten Achse einge heilt ist – das würde eine Rotation erheblich erschweren und das Risiko eines Glaskörpervorfalles provozieren. Insgesamt ist aber die Wahrschein lichkeit einer Nachrotation in den letzten Jahren durch die Verbesserun gen der Messtechnik, der OP-Technik und der IOL-Materialien nochmals deutlich unter fünf Prozent gesunken. Zusammenfassend ist die Implanta tion von torischen und multifokaltorischen IOL ein geeignetes und bewährtes Verfahren zur Verbesserung der postoperativen unkorrigierten Sehschärfe. Bei höheren Astigmatis men ist auch eine absolute Steigerung der Sehschärfe nicht ungewöhnlich, selbst wenn diese präoperativ als amblyop diagnostiziert wurden. Bei der derzeitigen Studienlage und aus eigenen Erfahrungen sehen wir prinzipiell ab einem Hornhaut-Astig matismus mit einem orthogonal-regu lären Anteil von > 1,0 dpt eine Indika tion zur torischen IOL-Implantation für gegeben an. W ( Autor: Dr. Georg Gerten Ärztlicher Direktor, Augenklinik am Neumarkt Schildergasse 107–109, 50667 Köln E-Mail: [email protected] Literatur 1. Gerten G., Michels A., Olmes A. Torische Intraokularlinsen. Klinische Ergebnisse | 11.2015 und Rotationsstabilität. Ophthalmologe 2001;98:715–720. 2. Alfonso JF, Michael Knorz M, FernandezVega L, José L. Rincón JL et al. Clinical outcomes after bilateral implantation of an apodized +3.0 D toric diffractive mul tifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2014;40(1):51–59. 3. Visser N, Bauer NJC, Nuijts RMMA.Toric intraocular lenses: historical overview, patient selection, IOL calculation, surgi cal techniques, clinical outcomes, and complications. J Cataract Refract Surg 2013;39(4):624–637. 4. Popp N, Hirnschall N, Maedel S, Findl O. Evaluation of 4 corneal astigmatic mar king methods. J Cataract Refract Surg 2012;38(12): 2094–2099. 5. Hoffmann PC, Wahl J, Hütz WW, Preußner P-R. A ray tracing approach to calculate toric intraocular lenses. J Refract Surg 2013;29(6):402–408.
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