制限付一般競争入札参加資格審査申請書 平成 室 蘭 警 察 署 長 年 月 日 様 （申 請 者） 所 在 地 商号又は名称 代表者職・氏名 印 ○ 連絡先（担当者・TEL) 北海道（室蘭警察署）で発注される入札に参加したく、関係書類を添えて制限付一般競争入札参加 資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 １ 契約名 室蘭警察署庁舎清掃業務 ２ 申出事項 制限付一般競争入札参加申請に当たり次のいずれにも該当することを申し出ます。 ⑴ 道が行う指名競争入札に関する指名を停止されていないこと。 ⑵ 暴力団関係事業者等であることにより、道が行う競争入札への参加を除外されていないこと。 ⑶ 北海道内に本店、支店又は営業所が所在すること。 ３ 添付書類 概要調査票（別記様式） ⑵ 「競争入札参加資格審査結果通知書（平成25・26・27年度）」の写し 注 ⑴ この申請書には、返信用封筒（定型）として、表に申請者の住所・氏名を記載し、簡易書留料金 分を加えた料金（392円）の切手又はこれに類するものを貼った封筒を併せて提出すること。 別記様式 事 業 所 の 概 要 調 査 表 住所 申請者 氏名 事 項 目 １ 設立年月日 ２ 資本金 ３ ４ 所 の 概 要 内 容 年 月 日 千円 従業員数 （道内数） （うち道内数 人 人） 過去５年間の実績のうち今回調達する役務と種類を同じくする契約実績 契約業務名 注意１ ５ 業 印 ○ 対象面積 （庁舎内清掃面積） ㎡ 発注機関名 契約金額 契約期間 契約書の写しを添付すること。 ２ 契約書の写しは、契約名、発注者名、契約金額、契約期間及び契約業務の対象規模が明記 されている頁を抜粋して添付すること。 ３ 対象規模（庁舎内清掃面積 1,000㎡以上）が明記されている箇所は、蛍光マーカー等で 印をつけること。※ 建物内部日常清掃の床面積とする。 ４ 契約期間が複数年度にわたるものは、契約金額欄及び契約期間欄に１年分に関する分を括 弧書きで再掲すること。 北海道内における本 店、支店又は営業所の所 在地 所在地 名 称
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