移動式クレーン運転実技教習受講申込書平成年月日～日実施（ふりがな）受講番号受講者氏名生年月日本籍地 [国・県のみ] 現　住　所〒〒 ※希望の教習コースを○で囲んでください。【実技検定（合図）免除】クレーン関係の免許証または、技能講習修了証をお持ちの方は合図が免除されます。該当する方は、免許証（写）または、技能講習修了証（写）を添付してください。上記受講者分の教習会費を右記のとおり支払います。講習初日の7営業日前以降の教習会費は払戻しされないことを了承いたします。平成　年　月　地連絡担当者氏名 ① 実技教習 ② 総合教習有・無 ① 実技教習 ② 総合教習有・無 ☎ ☎ 写真貼付写真貼付３０㎜×２４㎜セロテープ裏面中央氏名明記３０㎜×２４㎜セロテープ裏面中央氏名明記教習会費〒在合図免除 ※１枚（縦３０㎜×横２４㎜）裏面に氏名明記のうえ、申込書に貼付（セロテープ） ※正面・脱帽・無背景６ヶ月以内撮影のもの（免許証サイズ）日事業場名所教習コース TEL FAX TEL <058>３２２-５８２０ FAX <058>３２２-５８２１ http：//crane-gifu.sakura.ne.jp 瑞穂市牛牧６７１番地１一　般日本クレーン協会岐阜支部社団法人教習料１１０，０００円 × 名円９０，０００円 × 名円テキスト代４，２００円 × 名円３，２００円 × 名円円 × 名円合　計円振　込月　日振込予定円現金書留月　日郵送予定円個人情報保護法対応：ご記入いただきました個人情報につきましては、当支部が責任をもって管理し本教習目的以外には使用いたしません。