委任状 - 大阪【車庫証明代行センター】

申請依頼書
受任者（代理人）
行政書士名
登録番号
事務所所在地
電話番号
土居祐介
第１４２６２２９２号
大阪府門真市向島町１２番１２号２０５
０６－６９９１－９７７８
私は、上記行政書士を代理人と定め、下記検査対象自動車の
１．新規検査２．自動車検査証記入３．自動車検査証返納届出４．自動車検査証返納証明書交付
５．継続検査６．構造等変更検査７．自動車検査証再交付８.検査標章再交付９．限定自動車検査証再交付
申請に関する手続を委託します。
記
車両番号
（使用者）
氏名又は名称
住
㊞
平成
年
月
日
所
（所有者）
氏名又は名称
住
車台番号
所
㊞
（旧所有者）
氏名又は名称
住
所
㊞

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