委任状 - 大阪【車庫証明代行センター】

委
受任者（代理人）
行政書士名
登録番号
事務所所在地
電話番号
任
状
土居祐介
第１４２６２２９２号
大阪府門真市向島町１２番１２号２０５
０６－６９９１－９７７８
私は、上記行政書士を代理人と定め、下記自動車の登録申請、届出及び検査申請に関する一切の権限を委任します。
（但し、還付金の受領権限を除く）
記
自動車登録番号又は車台番号
平成
委
任
者
氏名又は名称
住
所
記載上の注意
1：新規検査登録申請の場合は車体番号を記入して下さい。
2：印鑑証明書の添付を要する場合は印鑑証明登録印を押印して下さい。
3：訂正箇所には委任者それぞれの訂正印で押印して下さい。
4：この委任状は自動車重量税還付金には使用出来ません
㊞
年
委
任
者
氏名又は名称
住
月
日
㊞
所
訂正印

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