高齢受給者証(PDF 70KB)

課長
課長補佐
主幹
係長
係員
国民健康保険
高齢受給者証
限度額適用・標準負担額減額認定証
再交付申請書
号
水俣国保
被保険者氏名
性別
生年月日
世帯主との
続柄
男
1
昭和 年 月 日
女
個人番号
男
2
昭和 年 月 日
女
個人番号
男
3
昭和 年 月 日
女
個人番号
男
4
昭和 年 月 日
女
個人番号
男
5
昭和 年 月 日
個人番号
再交付申請の理由(詳しく記入してください)
女
上記により( 高齢受給者証、限度額適用・標準負担額減額認定証 )を再交付下さるよう
申請いたします。
今後、証の保管には十分注意し、紛失した証のために生じた不都合な一切の件について
は、私が責任を負うことを誓約いたします。
平成 年 月 日
世帯主 住所
世帯主 氏名
世帯主 個人番号
水俣市長 様
水俣市